No Brasil, como em outros países, considerando-se o contexto hospitalar, os médicos são responsáveis pela prescrição, os farmacêuticos pela dispensação e os enfermeiros pela administração dos medicamentos ao paciente. Nesse processo, em que cada profissional assiste o paciente de maneira segmentada, se um deles falha, todo o processo fica comprometido.
Sabe-se que, com trabalho em equipe, educação e treinamento, o farmacêutico é capaz de formar um elo com o médico e o enfermeiro, além de visualizar todo o processo - da prescrição à administração do medicamento - e, desta forma, proporcionar segurança ao paciente quanto à utilização do medicamento. O produto final dessa integração será, naturalmente, o aprendizado recíproco, pois o trabalho em equipe pressupõe uma troca permanente de informações e experiências, além do que a relação de colaboração entre farmacêuticos e profissionais da saúde é de extrema importância para que o trabalho realizado em favor do paciente seja o melhor possível nos serviços de saúde.
Em 1957, a Associação American Hospital Association (AHA) e a American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), atual American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), destacaram a necessidade de os farmacêuticos hospitalares incluírem, entre suas responsabilidades, a participação em programas relacionados ao uso seguro de medicamentos no hospital. Conseqüentemente, o farmacêutico passou a participar mais das áreas de atenção ao paciente, incluindo componentes clínicos em seus serviços e preparando-se para integrar a equipe multidisciplinar de atendimento ao paciente.
Sepse: desafio nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
A sepse caracteriza-se por uma resposta sistêmica à infecção, que dispara mecanismos pró-inflamatórios e pró-coagulantes. A alteração da microcirculação desencadeada pela síndrome séptica causa sofrimento celular, falha das funções orgânicas e pode levar o paciente à morte, evidenciando a relação entre a sepse, a coagulopatia e a disfunção de órgãos, o que torna o manejo desta síndrome bastante desafiador.
A sepse é uma síndrome complexa que vem despertando interesse como fonte de pesquisa para diversos profissionais que integram a equipe de saúde, pois é responsável por 25% de ocupação dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI). No Brasil, é a principal causa de morte nas UTI - 65% dos casos -, e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. A média mundial está em torno de 30 a 40%.
Nos últimos anos, novas estratégias foram estudadas e implementadas no tratamento da sepse, porém poucas se mostraram positivas. A Campanha de Sobrevivência a Sepse (Surviving Sepsis Campaign), publicada em 2005 e revisada em 2008, reforça o conceito de que o tratamento da sepse pressupõe precocidade e ações guiadas por metas.
Os profissionais que assistem os pacientes críticos devem atentar às definições e condutas no controle e tratamento da sepse e é neste cenário que a atuação do farmacêutico é importante para a recuperação destes pacientes, pois, apesar de ser uma síndrome complexa, a sepse é um processo reversível se abordada precocemente.
Farmácia clínica na terapia intensiva
O Departamento de Farmácia Clínica e Farmacologia da Sociedade Americana de Terapia Intensiva e do Colégio Americano de Farmácia Clínica, publicaram na Critical Care Medicine, em 2000, artigo sobre o papel do farmacêutico na UTI e o que são atividades consideradas fundamentais, desejáveis e ótimas dentro da terapia intensiva e que devem ser desenvolvidas por este profissional.
No Brasil, atualmente, não há diretrizes que determinam as atividades do farmacêutico clínico na UTI, por isso, segue-se as normas estabelecidas, de origem americana e européia.
São consideradas atividades fundamentais e desejáveis do farmacêutico na terapia intensiva:
· Dedicar-se exclusivamente à área na maior parte de seu tempo de trabalho, com poucas atividades fora da UTI;
· Participar dos rounds clínicos (visitas clínicas) com a equipe;
· Avaliar a terapia medicamentosa quanto à indicação adequada, dose, interações medicamentosas, alergias e reações adversas;
· Trabalhar com o nutricionista e/ou nutrólogo nas recomendações de nutrição parenteral adequadas dos pacientes;
· Identificar e auxiliar na gestão e prevenção de reações adversas a medicamentos e na redução de erros de medicação;
· Informar sobre a terapia intravenosa adequada para a equipe de enfermagem e médica;
· Participar dos programas de qualidade e acreditação da UTI;
· Identificar os custos de medicamentos utilizados na UTI e implementar medidas de contenção dos mesmos;
· Atuar como ligação entre a farmácia, médicos e enfermeiros na educação das políticas, procedimentos e orientações relacionadas aos medicamentos.
A atuação do farmacêutico junto à equipe da terapia intensiva reflete também a busca da recuperação do paciente com sepse. A primeira publicação do Surviving Sepse Campaign, em 2004, pontuava a atuação do farmacêutico, recomendando sua intervenção na terapia antimicrobiana para que os agentes utilizados sejam entregues pela farmácia imediatamente à sua prescrição, pois na ocorrência de choque séptico cada hora de atraso na administração destes antimicrobianos está associada a um aumento mensurável de mortalidade. Informações sobre a concentração sérica dos agentes que podem ser fornecidas pelo farmacêutico são importantes para maximizar seus efeitos e minimizar a toxicidade.
As principais medidas relacionadas à terapia medicamentosa na sepse estão descritas a seguir. São nestas referências que o farmacêutico clínico da terapia intensiva deverá focar seus esforços e aprofundar seus conhecimentos, orientando e ajudando a equipe na luta contra esta síndrome.
1) Na reanimação inicial:
· Antibióticos: utilizar fármacos de amplo espectro e penetração eficaz para o foco de infecção suspeito. Iniciar o uso o mais cedo possível.
2) No suporte hemodinâmico:
· Fluidoterapia - Utilizar colóides e/ou cristalóides;
· Vasopressores - Utilizar noradrenalina ou dopamina inicialmente;
· Terapia inotrópica - Utilizar dobutamina;
· Esteróides - A utilização de hidrocortisona é preferível à dexametasona;
· Proteína C ativada humana recombinante.
3) Em outras terapias de suporte:
· Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular - Utilizar os protocolos de sedação e evitar bloqueadores neuromusculares sempre que possível. São exemplos de medicamentos utilizados na sedação e analgesia o fentanil, o midazolam e o propofol;
· Controle da glicemia - Utilizar insulina intravenosa;
· Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP) - Utilizar heparina de baixo peso molecular;
· Profilaxia de úlcera de estresse - Utilizar inibidores de bomba de prótons (por exemplo, omeprazol ou esomeprazol) ou bloqueadores H2 (ranitidina).
Além das recomendações do Surviving Sepsis Campaign para tratamento do paciente com sepse e choque séptico, há outras atitudes do farmacêutico e da equipe importantes para a melhoria e atenção dispensada aos pacientes da UTI. São elas: protocolos de prevenção e detecção dos erros de medicação, implementação de protocolos da administração de medicamentos via sonda, orientações de reconstituição e diluição de medicamentos utilizados em terapia intravenosa e padronização de trocas da infusão de insulina.
A educação contínua para a melhoria dos processos na UTI é o caminho para a qualidade do atendimento dos pacientes, pois a sepse ainda é uma causa de morbidade e mortalidade comum e tratável na sociedade. O desenvolvimento de terapias efetivas e as pesquisas mostram intervenções com possibilidades importantes para que esta doença seja confrontada com sucesso. É necessário unir os profissionais cada vez mais para se alcançar este sucesso.
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Publicado na Revista Racine 111 (Julho/Agosto 2009)
