Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clinica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA). Associa-se freqüentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com conseqüente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais (1-4). A HAS é também denominada de hipertensão arterial primária ou essencial correspondendo a 95 % dos quadros de hipertensão arterial. A hipertensão arterial secundária corresponde aos outros 5% das causas de hipertensão arterial. A HAS apresenta alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear contínua e independente 1.
As Doenças Cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 30% das mortes no mundo todo, sendo que a HAS está associada a 54% dos casos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 47% dos casos de Doença Isquêmica do Coração (DIC) 4, sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. No
Brasil, as DCV têm sido a principal causa de morte. Em 2007 ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório 2. As DCV são ainda responsáveis por alta freqüência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados 1,3.
A HAS acomete principalmente adultos acima de 18 anos. Estudos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30% 6, 7 na população adulta maior de 18 anos. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmhg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos 6, 7. Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres, semelhante à de outros países 8. Revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres 8. Existe relação direta e linear da PA com a idade 1, sendo a prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos 6.
A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década 6, 9, 10. A prevalência da HAS na infância e adolescência é em tono de 5%. Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca. Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio de mulheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação à brancas 10. Não se conhece, com exatidão, o impacto da miscigenação sobre a HAS no Brasil.
Os principais fatores de risco relacionados com o desenvolvimento da HAS são: excesso de peso e obesidade, ingestão do sódio, ingestão de bebidas alcoólicas e atividade física ineficaz. Outros fatores, como genética e fatores socioeconômicos, podem também apresentar papel importante na gênese da HAS. A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização. A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semi-automáticas digitais de braço validados estando também calibrados. Os aparelhos aneróides não são os de primeira escolha, pois descalibram-se mais facilmente. Atualmente, entretanto, há uma forte tendência para a substituição dos aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentos semi- automáticos ou aneróides em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental pelo mercúrio.
A HAS é uma condição clínica que muitas vezes não apresenta sintomas 1. Alguns estudos tentaram relacionar sintomas de HAS, como as dores de cabeça (cefaléia) e observaram que os hipertensos apresentam freqüência de dores de cabeça similar a população em geral. Não é incomum haver sintomas por elevação da pressão arterial, como turvamento visual, cefaléias, tonturas e rubor facial. Uma medida isolada da pressão arterial não é suficiente, na maioria das vezes, para o diagnóstico de hipertensão arterial. Às vezes é necessário que o paciente vá três, quatro vezes ao consultório do médico para firmar o diagnóstico. A HAS é classificada de acordo com valores da PA acima de 140 X 90 mmHg (Tabela 1).
A pressão arterial ótima é aquela inferior a 120 X 80 mmHg, a pressão normal é aquela menor que 140 X 90 mmHg e maior que 120 x 80 mmHg. A partir do valor de 140 X 90 realizam-se o estadiamento da hipertensão em 3 estágios:Estágio 1 (pressão arterial igual ou maior que 140 X 90 mmHg e menor que 160 X 100 mmHg; Estágio 2 (pressão arterial maior que 160 X 100 mmHg e menor que 180 x 110 mmHg) e Estágio 3 (pressão arterial igual ou maior que 180 X 110 mmHg).
Existem examescomplementares que podem auxiliar no diagnóstico correto da HAS, como a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e a Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA), importantes para avaliar as quatro condições que encontra-se na prática clínica: o paciente pode ser um hipertenso verdadeiro, ou seja, ter hipertensão mantida; estar hipertenso apenas no consultório e fora dali a pressão arterial ser normal (condição conhecida como hipertensão do avental branco; apresentar pressão normal no consultório e hipertensão arterial fora dele (hipertensão arterial mascarada) e pressão arterial normal no consultório e fora dele (normotensão verdadeira).
Após a confirmação da condição de hipertensão arterial, procede-se à avaliação clínica e laboratorial do paciente hipertenso com exames complementares bioquímicos como glicemia de jejum, ácido úrico, perfil lipídico, potássio, função renal, urina e eletrocardiograma de repouso, objetivando identificar fatores de risco para DCV e outras condições associadas. Os fatores de risco cardiovascular mais importantes para a hipertensão são: idade, se homem maior do que 55 anos e mulher maior do que 65 anos, tabagismo, diabetes mellitus, elevação do colesterol e histórico na família de doença coronariana precoce (homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos). Deve-se também avaliar se há comprometimento dos chamados órgãos-alvo afetados pela HAS - coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos, e a presença de doenças associadas como doença cérebro-vascular, doença coronariana (obstrução das artérias do coração), insuficiência cardíaca e doença arterial obstrutiva periférica. Esta avaliação é realizada por meio da solicitação de exames complementares por parte do médico. Outro aspecto importante e necessário é a estratificação do risco cardiovascular adicional dos pacientes hipertensos (Tabela 2), além do risco oriundo da própria condição de hipertenso. Por meio da identificação do risco adicional determina-se a meta (valor) da pressão arterial que se quer atingir com o tratamento, e, se este tratamento será somente não-medicamentoso ou se associado a medicação.
No tratamento não-medicamentoso é instituído para todos os pacientes hipertensos, independente do estágio em que a HAS se encontra. O tratamento medicamentoso vai dependerá muito da meta que se quer atingir, do estadiamento e da estratificação de risco adicional do paciente. Por meio da estratificação do risco, se o indivíduo não apresentar risco adicional algum, o tratamento não-medicamentoso isolado muitas vezes é recomendável e suficiente. Caso o risco adicional seja baixo, recomenda-se tratamento não-medicamentoso por seis meses e faz-se uma nova avaliação posterior e caso não tenha atingido a meta proposta, introduz-se também o tratamento medicamentoso. Pacientes hipertensos com risco médio e alto adicionais devem receber os dois tipos de tratamento. Objetiva-se duas metas de controle da PA: meta inferior a 140 X 90 mmHg e a meta de 130 X 80 mmHg. Estas metas são dependentes do estadiamento da HAS e do risco adicional cardiovascular 13 (Tabela 3). O tratamento não medicamentoso deve ser instituído em todos os pacientes hipertensos 13. A redução do peso, a prática de atividade física, a diminuição da ingestão do sal e de bebidas alcoólicas, a cessação do tabagismo e o controle do estresse são as principais medidas a serem instituídas.
O tratamento medicamentoso é adicionado de acordo com a presença de risco cardiovascular adicional e da meta de redução da PA a ser atingida (Tabela 4). O medicamento ideal é aquele que é tomado em dose única, controla pressão durante as 24 horas, não apresenta efeito colateral e possui baixo custo. Não existe este medicamento disponível no mercado. Existem medicamentos que se aproximam deste perfil.O medicamento ideal é aquele que controla a pressão durante 24 horas, tomado no menor número de doses possíveis facilitando a aderência ao tratamento, e que possui bom perfil de tolerabilidade, evitando assim que o paciente interrompa precocemente o tratamento. Muito importante é explicar ao paciente que o
medicamento deve ser tomado pelo menos durante quatro semanas para que se possa avaliar sua eficácia na redução da PA.
Existem várias classes de medicamentos utilizados para o tratamento da HAS. Pode-se iniciar com um medicamento, a monoterapia, ou a terapêutica associada, que é a utilização de mais de um medicamento. Dois terços dos pacientes hipertensos necessitarão da associação de mais de um medicamento, visando à obtenção da meta de redução da PA. A associação dos medicamentos causa um efeito chamado sinérgico (potencialização dos efeitos), ou seja, o efeito de dois medicamentos em doses menores isoladas é maior do que dobrando a dose de um único medicamento. Outro conceito importante é o da hipertensão refratária. O paciente que toma três medicamentos anti-hipertensivos diferentes, sendo um deles um diurético, todos em doses máximas, não controlando a PA, apresenta hipertensão arterial refratária. Nestes casos deve-se investigar outras causas, principalmente hipertensão arterial secundária.
Publicado na Revista Racine 123 (Julho/Agosto 2011)
