O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou também da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. As conseqüências do DM em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam à disfunção, ao dano ou à falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira ou também a neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações, artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual, gastrointestinal e cardíaca. Indivíduos com DM apresentam risco maior de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral.

Classificação CID 10: E10-E14

A classificação atualmente recomendada, apresentada no Quadro 1, incorpora o conceito de estágios clínicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerância à glicose diminuída ou também glicemia de jejum alterada, até o DM propriamente dito. Essa classificação se baseia na etiologia do DM, abandonando os termos IDDM (Diabetes Mellitus Insulino-Dependente) e NIDDM (Não-Insulino-Dependente) e esclarece que:

• DM1 resulta, primariamente, da destruição das células ß pancreáticas e possui tendência à  cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruição das células ß não é conhecida. Corresponde de 5% a 10% do total de casos. A forma rapidamente progressiva é comumente observada em crianças e adolescentes, porém, pode ocorrer também em adultos. A forma lentamente progressiva ocorre geralmente em adultos e é referida como LADA (Diabetes Latente Auto-Imune do Adulto) 1;

• DM2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes poddui excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como infecções graves. O diagnóstico, na maioria dos casos, é feito a partir dos 40 anos de idade, embora possa ocorrer mais cedo, mais raramente em adolescentes. Abrange de 85% a 90% do total de casos. É importante ressaltar que, nos últimos anos, a incidência de DM2 vem crescendo entre crianças e jovens nos Estados Unidos da América (EUA), em associação ao aumento da obesidade;

• A categoria “outros tipos de DM” contém várias formas de DM decorrentes de defeitos  genéticos associados a outras doenças ou à utilização de fármacos diabetogênicos;

• O DM gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez;

• Os estágios do DM ocorrem em todos os tipos. No DM1, o período de tempo entre os estágios é mais curto.

Diagnóstico

O diagnóstico do DM é, na maioria das vezes, estabelecido quando o paciente apresenta um dos seguintes sintomas clássicos: poliúria, polidipsia e perda ponderal inexplicada acompanhados por aumento da concentração da glicemia plasmática de acordo com os critérios apresentados (Tabela 2).

Os pacientes podem, entretanto, apresentar outros sintomas ou sinais:

• Infecções de repetição: dermatites, balanopostites, vulvovaginites;

• Incontinência urinária, nictúria, enurese noturna em crianças;

• Insuficiência vascular periférica;

• Doença cardiovascular, acidentes vascular cerebral;

• Retinopatia;

• Neuropatia periférica, disfunção erétil;

• Letargia, cansaço, desânimo etc.

Observações: Indicações para a investigação laboratorial

Deve-se investigar laboratorialmente todos os pacientes sintomáticos ou que apresentem fatores de risco para diabetes (Tabela 2).

No paciente sintomático, o DM é diagnosticado pela demonstração de um simples aumento da glicemia dentro da faixa diagnóstica, tanto por coleta ocasional, como em jejum. Na ausência de sintomas, deve-se documentar dois valores elevados de glicemia dentro da faixa diagnóstica.

O TTGO (Teste de Tolerância à Glicose Oral) deve ser realizado sempre que houver glicemia de jejum alterada (entre 100 mg/dl e 125 mg/dl) e também em portadores de fatores de risco.

O TTGO é feito com coleta basal e 120 minutos após a ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 300 ml de água. Antes do teste, o paciente deve manter dieta normal. O fumo e exercícios extenuantes estão absolutamente contra-indicados. São poucas as ocasiões que exigem TTGO para o diagnóstico de DM. O TTGO pode estabelecer os seguintes diagnósticos: tolerância diminuída à glicose em jejum ou tolerância diminuída à glicose pós-sobrecarga (ou pós-prandial) e diabetes mellitus.

Entre 10% a 25% dos pacientes com tolerância diminuída à glicose progridem ao DM clinicamente evidenciável. Naqueles que se mantêm intolerantes, há maior prevalência de doença cardiovascular, doença vascular periférica e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Nesses casos, o TTGO deve ser repetido anualmente com indicação de redução ponderal.

Não se diagnostica DM pela presença de glicosúria. Não se diagnostica DM pela hemoglobina glicada. Não se diagnostica DM pela glicemia capilar. Verificar sempre o método utilizado de determinação da glicemia.

 Tratamento

Conduta inicial

Ao se diagnosticar a condição clínica de diabetes, deve-se identificar o tipo de diabetes para determinar o tratamento. O objetivo final é o controle glicêmico adequado sem comprometimento da qualidade de vida ou sem causar efeitos colaterais adversos (Tabela 4).

 Se o diagnóstico foi diabetes tipo 1 o tratamento deve ser insulina. Esses pacientes são, em geral, tratados (inadequadamente) com duas doses de NPH (insulina de ação intermediária). Com exceção do período imediatamente após o diagnóstico, é quase impossível obter controle dos portadores de diabetes do tipo 1 com insulinização convencional.

É necessária a combinação de insulina de ação prolongada com as rápidas ou ultra-rápidas pré-prandiais. Em especial para os diabéticos do tipo 2, a modificação de estilo de vida, com a dieta saudável e a prática de atividade física regular são pontos fundamentais para atingir os objetivos glicêmicos. A dieta adequada é a que mantém o peso corporal adequado, é balanceada e pobre em gorduras saturadas. A atividade física regular melhora a sensibilidade à insulina, contribuindo para a melhoria do controle glicêmico, sem falar de sua importância na prevenção da doença cardiovascular.

Tratamento farmacológico

O DM2 é uma doença evolutiva. Resulta de dois defeitos básicos: resistência à insulina e deficiente produção da mesma. Assim, o tratamento deve ser dinâmico e adaptado à fase da doença.

Ao predominar a resistência à insulina, evidenciada por obesidade andróide, hipertensão arterial e dislipidemia, o tratamento inicial deve ser feito com medicamentos sensibilizadores da ação da insulina (metformina ou glitazonas). Para os pacientes com peso normal ou com perda involuntária de peso, com níveis glicêmicos mais elevados, as opções terapêuticas são os secretagogos de insulina (sulfoniluréias e glinidas) ou a própria insulina. Em ambas as situações, é freqüentemente necessária a combinação de dois ou três medicamentos orais, com mecanismos de ação diferentes. Nos casos em que ainda persista a hiperglicemia pós-prandial  naqueles em que ela se manifesta isoladamente, pode ser indicada a acarbose. No tratamento do DM2, devem ser levados em consideração a potência hipoglicemiante do  medicamento, a capacidade secretória da célula ß e o grau de resistência à insulina do paciente.

Insistir no rígido controle da glicemia e prever a alteração da dosagem ou a associação de outros agentes terapêuticos a cada três meses. O não-comprometimento do paciente em perder peso e continuar descontrolado não deve impedir que se altere a conduta farmacológica indicada.

Alguns pacientes DM2 irão necessitar de terapia insulínica logo após o diagnóstico e muitos ao  longo do tratamento. Quando houver indicação para insulinoterapia no diabetes gestacional e em situações de utilização transitória de insulina (como nas intercorrências médicas), a insulina humana, sintética por DNA recombinante, deve ser sempre utilizada. Nas demais situações, sempre que possível, deve ser dada preferência à insulina humana. O emprego da insulina

Pode se associar a aumento de peso e presença de reações hipoglicêmicas.

Antidiabéticos orais (ADO)

Antidiabéticos orais são substâncias que possuem a finalidade de reduzir e manter a glicemia normal (jejum <100 mg/dl e pós-sobrecarga <140 mg/dl) (2). Sob esse conceito amplo, seus mecanismos de ação podem ser classificados como: reduzir a velocidade de absorção de glicídios (por exemplo, inibidores da glicosidases), diminuir a produção hepática de glicose (por exemplo, biguanidas e glitazonas), aumentar a sua utilização periférica (por exemplo,  glitazonas) e incrementar a secreção pancreática de insulina (por exemplo, sulfoniluréias e glinidas) (Tabela 5).

Com finalidade prática, os antidiabéticos orais podem ser divididos em duas categorias.

 Medicamentos que não aumentam a secreção de insulina (anti-hiperglicemiantes)

Esses medicamentos, quando utilizados em monoterapia, em geral, não estão relacionados a  eventos hipoglicemiantes e, portanto, podem ser utilizados com segurança desde o início do acometimento. Integram este grupo:

• Sensibilizadores da ação insulínica: biguanida (metformina) e as tiazolidinedionas ou  glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona);

• Retardadores da absorção intestinal de glicose: o inibidor da glicosidase (a acarbose);

• Produtos que diminuem a produção hepática de glicose: a biguanida (metformina).

Medicamentos que aumentam a oferta de insulina (hipoglicemiantes)

São os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfoniluréias que desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e as metiglinidas ou glinidas (repaglinida e nateglinida), com menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial.

A escolha do antidiabético oral depende do quadro clínico do paciente: se presumivelmente o principal problema é relacionado à resistência insulínica (o que é comum pois a maior parte dos portadores de diabetes apresenta excesso de peso) ou à deficiência de insulina (pacientes magros, perdendo peso). As contra-indicações aos antidiabéticos orais devem ser  rigorosamente respeitadas, especialmente nos mais idosos.

Parte dos pacientes pode não responder inicialmente à monoterapia. Outra parte, ainda que atingindo inicialmente um bom controle, com o tempo não obterá os níveis glicêmicos desejáveis, necessitando logo da adição de outro agente antidiabético. Embora a falta de aderência ao esquema terapêutico e o ganho contínuo de peso possam apresentar papel na falha secundária às sulfoniluréias, essa falha pode simplesmente ser decorrente da progressão da doença. Assim, a monoterapia pode não se tornar efetiva.

A escolha do segundo agente deve estar voltada às características do paciente, isto é, pacientes obesos sob sulfoniluréia beneficiam-se mais com a metformina do que com tiazolidinedionas porquanto estas últimas favorecem mais o ganho ponderal. A magnitude da hiperglicemia no início da terapia combinada pode auxiliar na escolha do segundo agente. Assim, pacientes sob sulfoniluréia com HbA(1c) de 9% podem ser mais bem controlados com metformina do que com acarbose. Não é aconselhada a substituição de um agente por outro. A adição do 2º agente torna-se imperiosa, uma vez que somente 40% dos pacientes podem ser controlados com a monoterapia.

Um terceiro ou mesmo um quarto agente oral pode ser necessário. A adição de insulina de ação intermediária ao deitar (0,12 U/kg), mantendo os agentes orais pode ser útil. A combinação que parece ser mais eficaz é a de insulina com metformina, pois não levou a aumento de peso 3. Comportamento semelhante é observado com a associação de acarbose com insulinoterapia.

Tratamento com insulina

Quando a insulinoterapia associada a antidiabéticos orais também é insuficiente para o controle glicêmico, então, é necessária a insulinização intensiva, combinando mais de um tipo de insulina em mais de uma aplicação ao dia.

As insulinas existentes no mercado nacional estão relacionadas na Tabela 6 com os seus tempos de ação aproximados, se injetadas no subcutâneo. Alguns pacientes somente conseguem controle glicêmico após a insulinização plena com dose total diária de 0,65 UI/kg/d de insulina correspondendo 45%-55% à dose de insulina ultrarápida pré-prandial na proporção 1/5 antes do café da manhã e 2/5 antes do almoço e do jantar. A dose de insulina sem pico deve ser dividida em partes iguais administradas antes do café da manhã e antes do jantar.

A prescrição de bombas portáteis de infusão contínua de insulina deve ser reservada aos pacientes diligentes que não alcancem o controle glicêmico adequado com os regimes intensivos de insulinoterapia e contagem de carboidratos.

Automonitoramento

Para atingir o bom controle glicêmico, é necessário que os pacientes realizem avaliações periódicas dos seus níveis glicêmicos. O automonitoramento do controle glicêmico é uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar é o teste de referência. No entanto, algumas vezes, razões de ordem psicológica, econômica ou social dificultam ou impedem a realização dessa técnica. A freqüência do monitoramento depende do grau de controle, dos medicamentos anti-hiperglicêmicos utilizados e de situações específicas. NP

Referências Bibliográficas

(1) WHO (World Health Organization). Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1999.

(2) Oliveira JEP, Monteiro JBR, Araújo CGS. Diabetes Melittus Tipo 2: Terapêutica Clínica Prática. Med Line ed., Rio de Janeiro: 2003, 138 p.

(3) Yki J H, Ryysy L, Nikkilla K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkila M. Comparison of Bedtime Insulin Regimens in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999, 130: 389-96.

Publicado na Revista Nutrição Profissional 2 (Julho/Agosto 2005)