Introdução

O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, que resulta de eventos que geram mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios (ARAB & STECK-SCOTT, 2004; ERSON & PETTY, 2006).

Parkin e Bray (2006) assinalam que no ano de 2000 ocorreram cerca de 10 milhões de casos novos de câncer em todo o mundo e aproximadamente 6 milhões de mortes devido à doença, o que representou um incremento de 22%, tanto na  incidência como na mortalidade em relação ao ano de 1990. Nos países em desenvolvimento, os cânceres mais freqüentes em homens são: pulmão, estômago, fígado, esôfago, cólon-reto, próstata, cavidade oral e bexiga. Em mulheres de países em desenvolvimento os cânceres mais comuns são: mama, colo de útero, estômago, colon-reto, pulmão, fígado, esôfago e ovário.

A taxa de incidência e mortalidade de câncer nos Estados Unidos da América (EUA), em 2005, foi de 1.372.910 novos casos de câncer e 570.280 óbitos por câncer. (JEMAL et al, 2005).

Estima-se que nos Estados Unidos da América em 2010, 1.628.112 novos casos de câncer, sendo 776.990 em mulheres e 856.837 em homens, considerando-se todas as faixas etárias e localizações da doença. (MATTHEW et al, 2007). No Brasil, dados referentes ao ano de 2004 revelam que as neoplasias malignas foram responsáveis por 15,7% dos óbitos, tendo sido registradas taxas de mortalidade específicas por neoplasias malignas para o sexo masculino de 84,3 óbitos por 100.000 habitantes e de 69,2 óbitos por 100.000 mulheres (DATASUS, 2007). Entre os homens, os tumores mais incidentes são os de próstata, seguidos pelos tumores de via respiratória (traquéia, brônquio e pulmão) e entre as mulheres as neoplasias de maior incidência são as de mama e o câncer de colo do útero.

A neoplasia maligna mais freqüente no Brasil é a de pele não-melanoma, com maiores taxas nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. No sexo masculino, seguem-se as de próstata, de estômago e de pulmão (inclusive traquéia e brônquios); as duas últimas com valores bem acima dos observados em mulheres. No sexo feminino, a neoplasia maligna de mama é a mais incidente, seguindo-se a de pele não melanoma e a de colo de útero. De maneira geral, as  regiões Sudeste e Sul apresentam as taxas mais elevadas, em ambos os sexos.

Cerca de 60% dos óbitos informados no País, em 1998, foram devidos a três grupos de causas: doenças do aparelho circulatório (32,4%), causas externas (14,9%) e neoplasias (14,0%), com pequenas variações em relação aos valores de 1991.

Nos anos analisados, as doenças do aparelho circulatório estavam em primeiro lugar em todas as regiões. Em seguida, situavam-se as causas externas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, sendo que as neoplasias estavam em segundo lugar na região Sul. Na região Sudeste, as causas externas e as neoplasias apresentavam valores equivalentes em 1998.

O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante dos sintomas os mais variados possíveis.

O paciente, ao procurar um médico, não sabe ainda a natureza da sua doença e, assim, não procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnósticos de câncer são feitos por médicos não-cancerologistas, o que evidencia a importância destes profissionais no controle da doença.

O médico chega a uma suposição diagnóstica por meio de várias etapas, durante as quais deve proceder a uma análise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da patologia, olhando sempre o paciente como um todo, não se restringindo ao sistema-alvo da sua especialidade. Neste processo, toma diversas decisões, cujo acerto ou erro repercute sobre a sobrevida do paciente e/ou sua qualidade de vida. A adequação das condutas diagnósticas e terapêuticas, e a agilidade no encaminhamento do caso constituem o âmago do exercício efetivo de tal responsabilidade.

O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro para que se possa prever a evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.

A sintomatologia da neoplasia maligna é muito variada e se relaciona com o tumor primário e com as suas complicações locais e distantes. Localmente, os sintomas e sinais provocados pelo tumor são próprios do órgão ou do sistema acometido.

Os principais problemas clínicos resultantes do tumor primário e de suas metástases, incluem: anorexia, emagrecimento, astenia, febre, dor, infecção e alterações psicológicas, ósseas, gastrintestinais, pulmonares, renais, hematológicas, cutâneas, urológicas, cardiovasculares, musculares, serosas e neurológicas.

As síndromes paraneoplásicas são raras e podem se manifestar de maneiras diversas, acometendo principalmente os sistemas neuromuscular, vascular, ósseo, articular e glandular. A síndrome paraneoplásica é fator agravante do prognóstico e que seu controle depende do controle do tumor.

É a partir da avaliação clínica e dos resultados dos exames complementares que se estabelece o estadiamento do tumor, isto é, as extensões local, regional e sistêmica da doença.

A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a outros órgãos.

Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação. Para tal, há regras internacionalmente estabelecidas, as quais estão em constante aperfeiçoamento.

O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do tumor, invasão direta e linfática, metástases à distância, diagnóstico histopatológico, produção de substâncias, manifestações sistêmicas, duração dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente etc.

Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais das variáveis mencionadas.

O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente. 

A indicação terapêutica do câncer depende do estadiamento da doença. Assim é que um estadiamento bem conduzido leva a condutas terapêuticas corretamente aplicadas.

O tratamento do câncer pode ser feito por meio de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário combinar essas modalidades.

Radioterapia

A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada.

As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia. Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o meio e criam efeitos químicos como a hidróliseda água e a ruptura das cadeias de DNA. A morte celular pode ocorrer, então, por variados mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais para a célula até sua incapacidade de reprodução.

A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada.

Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a terapia externa.

Quimioterapia

A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica.

A quimioterapia pode ser indicada antes ou após uma cirurgia, ou ainda isoladamente, sem que haja indicação cirúrgica. Pode, ainda, ser feita em conjunto com outros tipos de tratamento, como a radioterapia e a imunoterapia. A indicação do tipo de tratamento a ser feito depende de vários fatores, como o tipo de tumor, localização e estágio da doença.

A quimioterapia interfere nas células anormais do câncer, impedindo o seu crescimento e a multiplicação desordenada.

Transplante de medula óssea

É um tipo de tratamento proposto para algumas doenças malignas que afetam as células do sangue. Ele consiste na substituição de uma medula óssea doente, ou deficitária, por células normais de medula óssea, com o objetivo de reconstituição de uma nova medula.

O conceito básico deste tratamento é que a partir de um doador coletamos as células progenitoras (stem cells) capazes de constituir a medula óssea e infundimos no receptor (paciente) após preparo adequado com o chamado regime de condicionamento. O regime de condicionamento é caracterizado por altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia que variam dependendo da doença de base, e tem como objetivos:

• Efeito imunossupressor, permitindo com que as células progenitoras se alojem sem serem destruídas pelo sistema imunológico do receptor;

• Efeito tumoricida, que em doenças oncológicas e onco-hematológicas levam a destruição de células tumorais;

• Baixa toxicidade.

Desnutrição e câncer

A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito freqüente; diversos fatores estão envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doença como redução do apetite, dificuldades mecânicas para mastigar e engolir alimentos, efeitos colaterais do tratamento, tais como alterações no paladar, náuseas, vômitos, diarréias, jejuns prolongados para exames pré ou pós-operatórios, e são agravadas por condição socioeconômica precária e hábitos alimentares inadequados. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos é a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e ao aumento da demanda calórica para crescimento do tumor, sendo freqüente a ocorrência de desnutrição em indivíduos com câncer (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH & KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETI_ et al. 2004; OSTERLUND et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007;).

Dentre as alterações metabólicas provocadas pelo tumor estão aquelas relacionadas com o metabolismo dos carboidratos, intolerância à glicose, resistência periférica à ação da insulina e alteração na sensibilidade das células beta do pâncreas à liberação de insulina (EHRMANN et al., 2006; FAROOKI & SCHNEIDER, 2007). Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos graxos e proteínas provocadas pelas citocinas produzidas (JANKOWSKA & KOSACKA, 2003; INUI & KOSACKA, 2003; JATOI et al., 2006; KAYACAN et al., 2006). O aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos provocam aumento dos lipídios circulantes e consumo de reservas. Isto ocorre devido à redução da atividade da lipase lipoprotéica e a  liberação de fatores tumorais lipolíticos (VLASSARA et al.,1986). Por outro lado, o tratamento também produz efeitos adversos sobre o estado nutricional desses pacientes. Cirurgia para ressecção de lesões em orofaringe, esôfago e em outros segmentos do trato digestivo podem acarretar redução na ingestão de alimentos e, conseqüentemente, comprometer ainda mais o estado nutricional. A quimioterapia e a radioterapia também contribuem para a desnutrição nesses pacientes, que podem causar náuseas, vômitos, diarréia, mucosite, febre, perda de peso, disfagia, alterações no paladar e no olfato (MATINDALE, 2005).

A desnutrição promove alterações morfológicas e funcionais. No pulmão, podem surgir atelectasias e pneumonia decorrente da redução da massa muscular diafragmática e da redução dos níveis de concentração de lecitina nos alvéolos pulmonares em pacientes desnutridos. A desnutrição também modifica a morfologia hepática, provocando edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos e compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de medicamentos e a síntese de albumina e peptídeos. A desnutrição pode, ainda, afetar as funções gastrointestinais, podendo provocar síndrome de má-absorção, translocação intestinal de microorganismos, hipocloridria, por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaçamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades e diminuição da massa celular do tecido linfático associado ao intestino. O sistema imune também fica prejudicado no paciente desnutrido devido à diminuição na  produção de imunoglobulinas, redução na atividade do sistema complemento, do número de linfócitos T e células CD4+, arrefecimento do poder bactericida dos neutrófilos, propiciando o aumento da susceptibilidade às infecções de feridas, sepse abdominal e pneumonia pós-operatória (MOREIRA & WAITZBERG, 2000). Conseqüentemente, a desnutrição pode contribuir para a ocorrência de complicações no período pós-operatório, colaborando para o aumento do tempo de internação, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso.

A freqüência de desnutrição em indivíduos com câncer é elevada, variando entre 35 a 50% dos casos (VILLARES et al.,2003). Brookes (1985) defendeu que a história de perda de peso nos últimos seis meses é um bom indicador do risco de complicações pós-operatórias em indivíduos com câncer de cabeça e pescoço. O autor avaliou prospectivamente 64 indivíduos com câncer de cabeça e pescoço em avançado estágio de desenvolvimento da doença (T2-T4), elegíveis para cirurgia. Nesse estudo, foi administrada a terapia nutricional enteral no período pós-operatório em todos os pacientes, considerando o aporte equivalente a 150% do gasto energético basal. Foi registrada a ocorrência de algum tipo de complicação pós-operatória em 63% (n=40) dos indivíduos investigados. Complicações mais severas foram observadas em 31% dos indivíduos avaliados (n=20), tais como: infecção, deiscência de anastomose, insuficiência cardíaca, insuficiência pulmonar e septicemia. A história de perda de peso maior que 10% nos últimos seis meses apresentou-se como um forte preditor de ocorrência de complicações pós-operatórias (p<0,01). O autor concluiu que perda de peso inferior a 10% nos seis meses anteriores à cirurgia associa-se ao risco reduzido (13%) de complicações graves no período pós-operatório. História de perda de peso entre 10% e 15% do peso inicial associou-se ao risco elevado (50%) de ocorrência de complicações graves após a cirurgia. Entretanto, quando a história de perda de peso era maior que 15%, a probabilidade de complicações graves após a cirurgia aumentava para 78%.

Reilly (1990) em revisão de bibliografia desenvolvida em 1990, avaliou os efeitos da desnutrição em indivíduos com tumor de cabeça e pescoço sobre a fisiopatologia e o tratamento do câncer. O autor investigou indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, com desnutrição e submetidos ao tratamento oncológico; concluindo que é possível prevenir as complicações relacionadas ao tratamento quando se institui rotineiramente instrumentos que permitam o diagnóstico da desnutrição, por meio de avaliações antropométricas, avaliação dos níveis de proteína sérica e da resposta imune. Dessa forma, é possível fazer o prognóstico do risco da terapia oncológica. O autor assinalou que a terapia nutricional enteral ou parenteral pode ser considerada na terapêutica, sendo a escolha da rota determinada pela presença do trato gastrointestinal funcionante.

Yamanaka et al. (1996) avaliaram 440 indivíduos com tumor gástrico primário e observaram que havia relação entre o estado nutricional pré-operatório e a incidência de complicações após a cirurgia: os indivíduos desnutridos evoluíram no pós-operatório com maior incidência de infecções e fístulas.

O profissional nutricionista possui papel determinante na evolução clínica e nutricional dos indivíduos portadores de câncer nas diferentes fases da doença e do tratamento. Estratégias de intervenção nesta população, incluem diagnóstico precoce, avaliação nutricional seriada, terapia nutricional especializada antes mesmo do início do tratamento oncológico, reeducação alimentar a nova condição clínica, física e emocional pós-tratamento oncológico e acompanhamento ambulatorial durante todo o tratamento.

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Publicado na revista Nutrição Profissional 14 (Julho/Agosto 2007)