Apesar de ser bastante disseminada a idéia, não há comprovação de que a depressão e outros distúrbios emocionais provoquem o câncer. No entanto, muitas vezes o tratamento oncológico necessita de acompanhamento psiquiátrico e apoio terapêutico. Isto porque o câncer pode provocar diversas reações emocionais, uma vez que enfrentar a doença não é nada fácil. Pacientes, familiares e amigos, todos precisam estar entrosados com o tratamento e preparados para administrar as recorrentes crises que podem surgir neste período.
A organização psíquica do paciente, estruturada até esse momento sem a informação do diagnóstico de câncer, é confrontada com a nova situação. O paciente passa então a questionar os valores que vinham até então regendo sua vida e se inicia um processo de ajuste psíquico. (Jadoulle et al. 2006).
Para ajudar a minimizar o sofrimento causado pela doença, apoiar e melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares, o Hospital do Câncer A. C. Camargo criou em 1997, de forma pioneira, o único serviço de Psiquiatria e Psicologia atuante em um centro de tratamento oncológico no Brasil, seguindo os padrões encontrados nos melhores centros especializados do mundo.
Com uma rotina bem diferente da encontrada nos hospitais psiquiátricos, esta equipe trata, de forma especializada e dirigida, do adoecimento e de suas repercussões para o paciente e sua família. O serviço realiza uma abordagem integrada entre o psicológico e físico do paciente durante o tratamento do câncer. Tudo isso, dentro de um programa multidisciplinar, marca registrada do hospital.
O atendimento é diferenciado e tem como objetivo encontrar a causa do quadro emocional. Os casos mais comuns diagnosticados pela equipe são as chamadas reações de ajustamento, estados que resultam de um estímulo agudo: resultado do impacto da notícia do diagnóstico ou até mesmo do desconforto causado por cirurgias, transplantes, tratamentos de quimioterapia e radioterapia.
Por meio de uma análise global do paciente, o profissional pode propor protocolos de prevenção ou tratamento individualizado, de forma a antecipar a recuperação. O resultado deste trabalho, segundo as equipes do Hospital, é que os pacientes tratados pela equipe de Psiquiatria e Psicologia apresentam melhora objetiva em seus sintomas emocionais e em sua qualidade de vida. Há ainda, no entanto, certa resistência, por parte do paciente e família, em procurar esse serviço, muito por conta de desconhecimento em relação à ajuda que pode ser obtida.
A equipe, composta por psiquiatras e psicólogos, realiza atendimento ambulatorial e para pacientes internados no Hospital. Para os familiares, o atendimento é realizado durante o período de internação do paciente.
Preconceito
Muita gente ainda sofre por conta do preconceito em relação ao tratamento psiquiátrico, por coisas que conhecem do passado ou de pacientes com problemas completamente diferentes. As pessoas ainda têm receio de procurar um especialista e às vezes custam a entender que o trabalho realizado por eles é essencial para sua pronta recuperação. No Hospital do Câncer, a equipe é especializada em acompanhar e ajudar pessoas que passam por diversas situações decorrentes da doença. Quando não nos cuidamos como um todo e esquecemos de nosso lado emocional, podemos retardar nossa recuperação e comprometer nossa saúde geral. Esta é a hora de entender que o apoio destes profissionais é imprescindível, e que com eles o caminho fica mais fácil.
Emoções e câncer: o que é cientificamente comprovado?
Há comprovação científica de que os estados emocionais do paciente podem interferir em sua aderência ao tratamento e conseqüentemente em seu prognóstico. Pacientes em estados depressivos tendem a seguir de forma inadequada as orientações médicas e a assimilarem de forma inadequada o que está sendo orientado.
Em toda a história do estudo dos estados emocionais dos pacientes com doença oncológica, muito foi aventado em torno da possibilidade de haver um determinado papel dos estados depressivos na etiologia do câncer. Baseados nesta hipótese, alguns autores da década de setenta desenvolveram teorias que pretendiam estabelecer os meandros deste processo. A partir destas teorias, foram propostas terapias que essencialmente propunham a mudança do estilo de vida para a cura do câncer.
Na base destas teorias que relacionavam estados depressivos e câncer estava o conceito de “personalidade tipo C”, a personalidade de indivíduos “cancerosos”, que teriam incapacidade de exprimir emoções e tendência de reprimi-las no subconsciente, de onde continuam a influenciar negativamente a saúde física e mental. A recuperação da possibilidade de viver as próprias emoções, dando-lhes corpo e nome, “representando-as”, como se faria no palco de um teatro, permitiria a recuperação da identidade, negada e reprimida por tempo demais, e com ela, a capacidade de fazer funcionar melhor o próprio ser: junto com as emoções, o próprio sistema imunológico, podendo ser “desbloqueado e reativado” (Solomom e Temoshok, 1987) .
Muitos desses conceitos só puderam ser refutados com a realização de estudos prospectivos e da análise multivariada, considerando ao mesmo tempo a influência de vários fatores e sua interdependência. A questão da personalidade tipo C está hoje (e isso já tem um bom tempo) descartada e os pesquisadores concordam unanimemente sobre esse ponto, o que também contribuiu para gerar desconfiança cética em relação às publicações do passado (Grossarth-Maticek e Eysenk, 1990).
Já em 1985, um editorial do New England Journal of Medicine ficou famoso por tentar por fim ao discurso não fundamentado que alguns tentavam sustentar sobre “um estado mental sendo fator causador e/ou curador de câncer”:
“Referem-se geralmente a pacientes cuja doença regrediu depois de adotarem uma forma dita positiva de pensamento (...). Alguns estudos muito bem feitos negam a existência de tal correlação (...). É hora, portanto, de reconhecermos que a crença segundo a qual a doença é um reflexo direto do estado mental é, em grande parte folclore. Até porque uma teoria que diz que a doença e morte são expressões de falência pessoal tem como conseqüência implicar a vítima, de modo particularmente ignóbil. No momento em que o doente já está sendo agredido e sobrepujado pela doença, não deveria ser ainda mais oprimido pela obrigação de responsabilizar-se pela própria cura.” (Angelli, 1985).
Comunicando más notícias
Outro tópico de interesse é o da comunicação no contexto da doença. Há dificuldades das mais inusitadas em relação a esse tema, tanto em relação a profissionais, bem como de familiares e de todos os envolvidos. As falas abaixo, extraídas de discursos de profissionais, falam por si de como esse tema não é fácil.
A dor das más notícias
“Se a pessoa é conhecida, você pode sentar-se próximo a ela, olhar em seus olhos, você tem confiança em você, é bem diferente de você ter um paciente com dor incontrolável e ter de dizer que ele tem câncer disseminado. Você sabe que aquela pessoa está tensa e sofrendo. E você tem que sentar do seu lado e dizer ‘me desculpe, acabei de conhecê-lo e eu não sei ao certo o que dizer’, pois essa situação é muito difícil, não existe modo que você possa dizer ou o que possa fazer que vai aliviar a dor daquele momento. Nem a (dor) dele nem a sua.”
O impacto das más notícias
“Foi um dos piores momentos para mim como médica, quando eu peguei um raio-X de tórax e ele mostrava metástases pulmonares múltiplas. Eu me senti como a primeira pessoa a ter que comunicar esse tipo de notícia e não sabia o que fazer. Freqüentemente o paciente não entende a situação completamente, ele fica em choque.”
Obrigação de dizer a verdade
“99,9% das pessoas querem saber a verdade, mas alguns não. E dizem para fazer o que tem que ser feito, mas querem que falemos aos familiares. E você está obrigado a contar e forçar alguém a ouvir? Você tem que dizer o suficiente para que possam entender procedimentos e deve se preocupar em ter a percepção de que eles entendem as dificuldades por que passam.”
Verdade ou mentira?
“As pessoas sabem quando você está mentindo. Eu sei quando eu estou mentindo. No momento em que você mente ao paciente, a confiança está perdida.”Isso leva tempo
“Pode não ser apenas uma questão de dizer da forma certa, pacientes podem não estar prontos para ouvir.”
Prevenção
O Grupo de Apoio ao Tabagista (GAT) teve início em 1996, no então Hospital do Câncer - A. C. Camargo, hoje Hospital A. C. Camargo. Na época os recursos para o tratamento não eram tão diversificados como hoje, nem conhecíamos tão claramente algumas particularidades relacionadas ao tratamento de sub-grupos de fumantes, como é o caso das mulheres e dos adolescentes. A associação do fumo com depressão começou a ser bem definida nessa época, o que também tornava o tratamento menos eficiente e menores as chances de sucesso.
Nestes dez anos foram mais de 5.000 pacientes tratados e as taxas de sucesso subiram de 40% em 1996 para 70% hoje, ao final de cinco semanas de tratamento.
Programas específicos
Cabeça e pescoço
O câncer de cavidade oral, faringe e laringe são os tipos mais comuns do câncer de cabeça e pescoço. Quarenta e um mil casos novos aproximadamente surgem nos Estados Unidos da América (EUA) todos os anos sendo os homens acima de 50 anos, os mais afetados (Moadel et al.1998). O uso do álcool e do tabaco contribuem para o desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço. Esses fatores de risco também favorecem o desenvolvimento de um segundo tumor primário nesta região (Moadel et al.1998).
No que se refere ao tipo de tumor, o carcinoma espino celular de cabeça e pescoço é o sexto tipo de câncer mais comum no mundo e representa 6% de todos os tipos de cânceres. Em relação ao tratamento, a combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia é, freqüentemente, a mais indicada (Kong et al.2006).
As mudanças psicossociais do paciente com esse local de acometimento por um câncer começam no diagnóstico. Eles são confrontados com o medo da morte, perda e da dor, mas a antecipação de desfiguramento e tratamento incapacitante/mutilante pode desencadear uma reação emocional peculiarmente grave (Moadel et al.1998).
Essa reação emocional intensa pode resultar em comportamento regressivo, de depressão e até ideação suicida, e ainda, isolamento social (Moadel et al.1998).
A região da cabeça e pescoço tem um papel fundamental na identidade e expressão da própria pessoa. O câncer nessa região impõe um desafio à identidade (Moadel et al.1998).
Tromp et al. (2004) investigaram a associação entre a demora do paciente em procurar ajuda, situação que tem sido verificada com freqüência em associação a esse grupo específico de pacientes acometidos por um câncer de cabeça e pescoço, e fatores psicológicos em 277 pacientes e observaram correlações significativas entre esses fatores. Identificaram que os 26% dos pacientes que esperaram mais de três meses para buscar ajuda, relataram menos otimismo (P= 0.0001); menos resistência física (P= 0.008); menos atitude de enfrentamento (P= 0.019) e menos busca de suporte como estilo de enfrentamento (P=0.017), do que aqueles pacientes que buscaram ajuda em menos de três meses. Também foi observado que os pacientes que bebiam excessivamente demoraram mais tempo para buscar ajuda em relação àqueles pacientes que não bebiam ou bebiam moderadamente.
Por conta da demora e do diagnóstico avançado, os pacientes podem enfrentar alterações significativas dependendo do tratamento. O desfiguramento cirúrgico da face resulta na remoção de grandes partes de estruturas ósseas e partes moles como, por exemplo: mandíbula, olho, orelha, língua e laringe (Moadel et al.1998). Assim, a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia podem levar a um prejuízo de funções físicas muito valiosas como a visão, audição, fala, paladar, olfato, respiração e alimentação e ainda sintomas como: boca seca, sangramento, tosse, sensibilidade ao frio e ao calor, rouquidão, coriza, vômitos, fadiga e dor (Moadel et al.1998).
Em trabalho realizado por Sewnaik et al. (2005), o objetivo foi a investigação da qualidade de vida dos pacientes que passaram por laringectomia parcial versus laringectomia total recorrente de carcinoma de laringe depois da radioterapia.
Por todas essas razões, o paciente com câncer de cabeça e pescoço é especialmente susceptível em relação à necessidade de apoio emocional. Desenvolvemos um programa específico de assistência e pesquisa integrada ao Departamento de Cabeça e Pescoço do Hospital A. C. Camargo.
Oncogenética
Quando o tema câncer ultrapassa a fronteira do diagnóstico individual e atinge o âmbito familiar, torna-se necessária a realização do Aconselhamento Genético (AG) com o intuito de organizar as informações dentro de um universo mais amplo. (Mc. Givern et al. 2004).
Câncer hereditário e teste genético devem ser considerados assuntos familiares. (van Oostrom et al. 2007). O AG para o câncer familiar inicia-se a partir do reconhecimento do indivíduo em risco e da informação das estimativas desse risco para um potencial acometido. Partindo dessa premissa, uma vez identificada a suspeita diagnóstica de síndrome de suscetibilidade hereditária ao câncer (SSHC), o AG tem o propósito de passar as informações em relação ao diagnóstico, ao prognóstico e como proceder com esses pacientes considerados de risco. Seja pela história familiar, seja pela realização do teste genético, o AG proporciona a identificação de indivíduos com um risco aumentado para desenvolver câncer em relação à população geral.
(Vargas, 2002)
Os testes genéticos são realizados quando a história da família e/ou as características clínicas (como bilateralidade ou aparecimento do tumor em idade precoce) preenchem os critérios para alguma síndrome de câncer hereditária. Devido à variedade de reações promovidas pelos testes genéticos nas famílias de alto risco, alguns aspectos importantes devem ser abordados no AG pré-teste e pós-teste. (Vargas, 2002).
Em um momento anterior é importante discorrer sobre o propósito do teste, as características possíveis da doença, o diagnóstico, incluindo informações sobre estimativa de risco, possíveis resultados do teste genético, transmissibilidade da mutação, risco de estresse psicológico, risco de discriminação, opções de prevenção, confidencialidade e opção pela não realização do teste. Em um momento posterior ao teste é importante informar o paciente sobre o resultado, avaliando a compreensão do impacto causado pelo teste genético e oferecer estratégias de prevenção e manejo, além de suporte psicológico. (Vargas, 2002).
Diante desse quadro pleno de aspectos relevantes do ponto de vista emocional e rico em informações novas a serem assimiladas, é necessário perceber a importância do AG na vida desse paciente e dessa família e pensar nos aspectos psicológicos envolvidos em todo o processo.
Referências Bibliográficas
(1) Solomon GF, Temoshok L. Ann N Y acad Sci, 496: 647, 1987;
(2) Grossarth- Maticek R e Everitt B. Integrat. Physiolog. And Behav, 26: 309,1990;
(3) Everitt B e Grossarth- Maticek R. Integrat. Physiolog. And Behav, 67: 1024,1991;
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(5) Braz DS, Ribas MM, Dedivitis RA, Nishimoto IN, Barros AP. Quality of life and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics 2005; 60:135-42;
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(9) Tromp DM, Brouha XD, De Leeuw JR, et al. Psychological factors and patient delay in patients with head and neck cancer. Eur J Cancer. 2004; 40:1509-16;
(10) Achatz MIW, Noronha S, Lima FT. Oncogenética - Avaliação das síndromes de predisposição hereditária ao câncer. In: Kowalski LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O, Antoneli CBG. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 3. ed. São Paulo: Âmbito Editores Ltda; 2006.p 52-9.
Publicado na Revista Nutrição Profissional 14 (Julho/Agosto 2007)
