Introdução
O câncer é a segunda causa de morte por doença no Brasil, sendo mais prevalente na próstata e no pulmão para o sexo masculino e, na mama e no colo de útero para o sexo feminino, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) 1.
A relevância do estado nutricional para o tratamento oncológico é referida há muitas décadas e hoje, sabe-e que a desnutrição pode afetar de 30% a 85% dos pacientes, sendo mais prevalente no câncer gástrico, pancreático, pulmão, próstata e cólon.
A desnutrição caracteriza-se por uma síndrome multifatorial que está relacionada aos efeitos colaterais do tratamento, às necessidades nutricionais do paciente, à anorexia e às anormalidades metabólicas. Pode piorar a qualidade de vida, o índice de mortalidade e de morbidade, além de prejudicar a resposta ao tratamento, aumentando a suscetibilidade à toxidade, o período de hospitalização e de reabilitação, causando um impacto negativo no prognóstico deste paciente. Por tempo prolongado resulta em caquexia, que se caracteriza por uma involuntária perda de peso, Especial de Capa Nutrição Profissional depleção de massa muscular, fraqueza, diminuição da resposta imune, além do comprometimento da função motora e mental.
Providenciar um suporte nutricional adequado ao paciente pode beneficiá-lo e deve ter por objetivo que o paciente obtenha energia e nutrientes para manter ou melhorar o estado nutricional, a função imune, minimizar os sintomas gastrintestinais e melhorar a qualidade de vida 2.
Quimioterapia
A quimioterapia antineoplásica é o uso de compostos químicos para o tratamento do câncer. Estes compostos podem afetar tanto as células normais como as células neoplásicas, causando efeitos colaterais que contribuem para os problemas nutricionais.
Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada 3, como demonstrada na Tabela 1, na página seguinte.
Radioterapia
A radioterapia é um método de tratamento por meio do uso de radiações ionizantes. A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, como a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como qualidade e quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada.
Os efeitos colaterais da radioterapia normalmente estão relacionados ao local que recebe a radiação e estão listados na Tabela 2.
Orientações nutricionais
A orientação nutricional deverá ser realizada ao início do tratamento, onde é importante enfatizar uma boa hidratação por via oral, estimular hábitos alimentares saudáveis e higienicamente corretos para todos os pacientes, independente do seu estado nutricional, radioterapia e quimioterapia isoladas ou concomitantes 8.
As orientações nutricionais devem ser individualizadas e monitoradas ao longo do tratamento, dependendo dos efeitos colaterais que os pacientes apresentam, conforme listados na Tabela 3.
Além disso, os pacientes devem ser orientados a hábitos corretos de escolha e preparo dos alimentos. Devido à imunodepressão, eles devem fazer a desinfecção dos alimentos que irão ingerir crus em soluções cloradas, bem como adquirir e consumir produtos dentro do prazo de validade, com características organolépticas próprias do alimento e selecionar locais limpos e confiáveis ao se alimentar fora de casa.
Avaliação nutricional
O paciente deve ser submetido à avaliação nutricional preferencialmente ao diagnóstico, já que todos os pacientes apresentam algum risco nutricional independente do seu estado nutricional atual. Esta deve ser individualizada e mais completa possível. Nos últimos anos tem crescido os métodos de avaliação nutricional, incluindo a triagem nutricional. Em 2002, o The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) propôs o uso da triagem nutricional que pode ser feita por enfermeiras ou nutricionista no momento da internação do paciente no qual já ocorre uma seleção dos pacientes e encaminhamento para o grupo de terapia nutricional 9.
Há também um método exclusivo para pacientes oncológicos proposto por Ottery em 1994 10, conhecido como Avaliação Subjetiva Global para pacientes com câncer. Inclui questões iniciais preenchidas pelo próprio paciente, sobre sua alteração de peso e hábito alimentar recente. E, posteriormente, uma avaliação feita pelo profissional da saúde que inclui exame físico, condições clínicas e demanda metabólica, obtendo um diagnóstico nutricional que indicará o melhor plano de terapia nutricional a ser seguido.
A avaliação nutricional objetiva, com a obtenção de peso, altura, dobras cutâneas, circunferência do braço e área muscular do braço, também pode ser utilizada, por ter um grau de precisão, mas deve-se levar em consideração que os parâmetros para sua análise não foram realizados especificamente para pacientes oncológicos 11. Logo, os diferentes métodos devem se completar e se adequar à realidade de cada hospital.
Necessidades nutricionais
Assim como a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais deve ser individualizado. A equação mais utilizada é a de Harris-Benedict que leva em consideração o estado funcional, o fator injuria e térmico 11.
Terapia nutricional
A terapia nutricional deve ser planejada segundo as características de cada paciente: seu estado nutricional, hábito alimentar, função gástrica e intestinal, medicamentos utilizados e efeitos colaterais apresentados. Respeitar a via mais fisiológica para se realizar a nutrição durante o tratamento é desejável, planejando uma dieta, fracionada e completa em todos os macros e micronutrientes 12.
O paciente deve ser orientado sobre a terapia nutricional escolhida (suplementação oral, enteral ou parenteral), quais são seus objetivos e como estes são alcançados. Estudos têm demonstrado que quando o paciente e seus familiares/cuidadores são orientados, há melhor resposta terapêutica 13,4.
Suplementação oral é bem indicada quando o paciente, após o aconselhamento dietético, mantém baixa aceitação alimentar. Quando o paciente referir história pregressa de inapetência, provável toxicidade gastrointestinal e/ou risco nutricional, a suplementação oral com imunonutrientes deve ser considerada, pois estimula a resposta imune além de acrescentar proteínas e energia à dieta. O sucesso desta terapia dependerá da dose prescrita, consumida e da duração da suplementação. Para obtenção de sucesso, o nutricionista deverá prescrever um suplemento com sabor, textura e volume que agrade ao paladar do paciente, apesar de sua composição hipercalórica e hiperproteica.
A utilização de nutrientes imunomoduladores associados a antioxidantes tem demonstrado resultados promissores, com a finalidade da estabilização catabólica e redução da peroxidação celular 14. Os ácidos graxos de cadeia longa, principalmente os w-3, tem desempenhado importante papel na resposta inflamatória, entre eles destaca-se o Ácido Eicosapentaenóico (EPA), hoje considerado agente anticaquexia devido às suas propriedades antiinflamatórias, anticatabólicas, imunomoduladoras e antitumorais 2,12.
Por estimular a resposta imune, o uso da arginina também é indicado, bem como os nucleotídeos pela estimulação do trofismo intestinal e resposta imune 12. A ingestão de micronutrientes como vitaminas C, A, E, K, betacaroteno, licopeno, selênio, zinco e outros, merece atenção especial por sua conhecida ação antioxidante, prevenindo a oxidação celular, formação de radicais livres e reduzindo efeitos citotóxicos induzidos pela radiação e agentes quimioterápicos 12,14.
A suplementação de micronutrientes durante o tratamento ainda é discutida. Vários trabalhos não citam quantidades específicas e quando o fazem, indicam doses diferentes para o mesmo tipo de droga e meios diversificados de administração também são apontados, sem concluir o mais seguro e garantido. O profissional nutricionista deve se preocupar com a correção da má-nutrição utilizando inquéritos alimentares para identificar deficiências de antioxidantes na dieta e planejar uma oferta de tais nutrientes via oral por meio de uma alimentação saudável, rica em frutas e hortaliças, respeitando as recomendações de ingestão diária propostas na Dietary Reference Intakes (DRI), monitorando a adesão por parte do paciente, não incentivando a auto-medicação e o uso descontrolado, uma vez que a superdose já foi descrita como potencializador de efeitos deletérios 4,8,12.
A nutrição enteral será indicada quando houver incapacidade total ou parcialmente da realização da ingestão via oral. Pacientes que realizam radioterapia em região de cabeça e pescoço são candidatos à utilização da terapia enteral via sonda nasoenteral em posição gástrica, visando manter ou recuperar o estado nutricional. Em protocolos de quimio e radioterapia concomitante, a indicação da terapia enteral via gastrostomia dever ser considerada.
Esta terapia deve ser iniciada da maneira mais precoce possível, minimizando a depleção protéica, reduzindo a toxicidade gastrointestinal, colaborando para uma melhor resposta do sistema imune, da qualidade de vida e redução dos custos. Ao considerarmos resposta fisiológica, local e sistêmica, qualidade de vida e custos, a nutrição enteral é preferida se comparada à parenteral que nesses casos é raramente indicada devido a seu potencial risco de complicações infecciosas, porém se não há possibilidade de manutenção da via oral ou enteral ela pode ser utilizada. Se o uso domiciliar for possível, traz benefícios sociais e psicológicos ao paciente e seus familiares 12.
Conclusão
O nutricionista deve atuar de forma intensiva tão logo o paciente receba o diagnóstico, tornando a refeição agradável, nutricionalmente adequada e assegurando uma melhor resposta ao tratamento e qualidade de vida.
Referências Bibliográficas
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Publicado na revista Nutrição Profissional 14 (Julho/Agosto 1007)
