A formação na área da saúde vem passando por um momento de preocupação com os aspectos sociais, caracterizando-se pela solicitação de uma responsabilidade social do profissional de saúde, contrário aos aspectos tradicionais puramente especializados, individualistas e meramente biológicos e mecanicistas. E o conceito de cuidados paliativos neste momento vem somar a esta visão de promoção da saúde.

Como sabe-se, cuidado paliativo é um conjunto de atos multiprofissionais que objetivam efetuar o controle dos sintomas do corpo, da mente, do espírito e do âmbito social, que afligem o homem na sua finitude, isto é, quando a morte dele se aproxima. Na maioria das vezes, a família é também abraçada pela equipe multiprofissional, pois ela compartilha do sofrimento do paciente. O cuidado paliativo prolonga-se após a morte sob a forma de atendimento do luto dos familiares. Não existe mais o objetivo de curar o paciente, pois a doença está em fase progressiva, irreversível e não-responsiva. Trata-se daquela fase tão rotineira quando o médico diz à família “não há mais nada o que fazer”, e assim condena irremediavelmente o paciente ao abandono, a ficar entregue ao seu sofrimento, com ou sem esperança de um milagre (Figueiredo, 2003).

Para atender aos modelos de atenção à saúde, em especial à saúde da família, a formação do profissional fisioterapeuta deve estar vinculada à realidade das condições de vida e de saúde da população, centrada no paciente e em seus diferentes contextos (domicílio, clínica, trabalho, hospitais), desenvolvendo ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de agravos, e, acima de tudo, comprometida com o paciente e sua família. Isto requer, portanto, uma formação generalista que permita a realização de intervenções adaptadas e modificadas de acordo com a necessidade da comunidade, levando em conta a cultura, tradições e outros aspectos psicossociais.

A fisioterapia é uma ciência aplicada cujo objeto principal de estudo é o movimento humano. Como processo terapêutico, a fisioterapia lança mão de seus conhecimentos e recursos próprios, com os quais – considerando as condições sociais, psíquicas e físicas iniciais do cliente –, busca promover, aperfeiçoar ou adaptar principalmente as condições físicas do indivíduo, em uma relação terapêutica que envolve o paciente, o terapeuta e os recursos físicos e naturais. Ao se falar em assistência domiciliar e cuidados paliativos é imprescindível a inclusão, nessa relação terapêutica, da família, do meio ambiente e da comunidade, com ênfase no papel do cuidador.

O fisioterapeuta, a partir de uma avaliação fisioterapêutica, estabelece um programa de tratamento adequado com utilização de recursos, técnicas e exercícios, objetivando, por meio da abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alívio do sofrimento, da dor e de outros sintomas estressantes, oferecer suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, tenham qualidade de vida, dignidade e conforto, além de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistência ao paciente, no enfrentamento da doença e no luto.

O desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas e investimentos tecnológicos na área da saúde foi acompanhado de um aumento da sobrevida dos indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas e crianças que, sem esses recursos, morreriam logo após o nascimento. E o fisioterapeuta tem muito a oferecer a estes grupos de pacientes, proporcionando assistência nos processos dolorosos, disfunções respiratórias, neurológicas e reabilitação de uma forma geral. Que o paciente seja mantido livre da dor tanto quanto possível, de modo que possa morrer confortavelmente e com dignidade; que receberá a continuidade dos cuidados e não será abandonado ou sofrerá perda de sua identidade pessoal; terá tanto controle quanto for possível no que se refere às decisões a respeito de seu cuidado e lhe será dada a possibilidade de recusar qualquer intervenção tecnológica prolongadora de “vida”; que o paciente será ouvido como um indivíduo em seus medos, pensamentos, sentimentos, valores e esperanças; que o paciente poderá escolher em que local deseja morrer (Pessini & Barchifontaine, 2002).

As principais doenças que levam sua progressão até o óbito são: diversos tipos de câncer, acidentes cerebrovasculares, lesões medulares, doença de Parkinson e de Alzheimer, doenças cardio-pulmonares, HIV/Aids, insuficiência renal e doenças reumáticas. O profissional da área da saúde deve objetivar o conforto do paciente, o tratamento da patologia e a aceitação de que a morte não pode ser evitada infinitamente. Como membro de uma equipe, o fisioterapeuta pode trazer benefícios a estes pacientes, em especial no que se refere ao manejo de sintomas como dor, estresse psicofísico, complicações osteomioarticulares, fadiga, disfunções pulmonares, alterações neurológicas, dentre outras (Marcucci, 2004).

O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com o grau de dependência e progressão do paciente.

Perracini (2000) divide o foco de atuação do fisioterapeuta de acordo com o comprometimento do idoso. Apesar do profissional não assistir exclusivamente a uma população dessa faixa etária, pode-se aplicar os mesmos princípios, com algumas considerações, afinal a abordagem principal dessa proposta é a funcionalidade. Assim sendo:

Pacientes totalmente dependentes

•    Posicionamento e orientação referente às mudanças de decúbito, transferências (cama-cadeira de rodas/ poltrona/cadeira de banho);

•    Mobilização global do paciente e orientação ao cuidador sobre a mesma e orientação postural. Prevenir o imobilismo e suas conseqüências. Prevenir a instalação de deformidades, favorecendo funções fisiológicas, higienização e conforto físico;

•    Identificação dos meios de locomoção do paciente, mudanças ambientais necessárias e possíveis;

•    Priorização das condições ventilatórias do indivíduo, por meio de treino e orientação de exercícios respiratórios, manobras que favoreçam a retirada de secreções, quando necessário, assim como orientações quanto a aspiração traqueal e estímulo de tosse.

Pacientes dependentes, porém com capacidade de deambulação

•    Treino de equilíbrio, transferência de peso, tanto em posição sentada quanto em pé;

•    Mudanças de decúbito, com orientações referentes às transferências e posturas adotadas;

•    Adaptação a perdas funcionais com novas estratégias de movimentos;

•    Facilitação e indicação de dispositivos de auxílio à marcha (órteses e calçados adequados) – treino de marcha em casa e em ambientes externos. Adequação ambiental, favorecendo a fixação e aquisição de novos padrões motores;

•    Mobilização global, adequada de acordo com as condições clínicas;

•    Exercícios de coordenação motora;

•    Exercícios respiratórios.

Pacientes independentes, porém vulneráveis

•    Potencialização de mecanismos protetores, como proteção mioarticular e de facilitação de ganhos motores;

•    Treino de marcha, coordenação, equilíbrio. Orientação postural;

•    Cinesioterapia para ganho de amplitude articular, força e elasticidade nos movimentos, de acordo com as condições clínicas. Cinesioterapia respiratória;

•    Treino em ambientes que coloquem demandas de requisitos motores compatíveis com a complexidade de tarefas que desempenham no seu dia-a-dia;

•    Monitoramento do escalonamento de déficits potenciais para perdas funcionais, como déficits sensoriais, musculares e articulares;

•    Melhora/manutenção de seu condicionamento físico (tolerância aos esforços físicos);

•    Adaptação de dispositivos de auxílio à marcha. Identificação e eliminação de fatores de risco para quedas;

•    Encaminhamento para centros de reabilitação, ambulatórios de fisioterapia, se necessário.

Figuras 1 e 2 - Prejuízo da qualidade de vida: dependência de O2 e barreiras arquitetônicas

Geralmente os pacientes e seus cuidadores expressam o desejo de voltarem para casa, mesmo por um curto período de tempo. Neste caso, os objetivos da fisioterapia são focados em uma maior mobilidade no ambiente e habilidades para a realização de atividades de vida diária, de acordo com as necessidades do paciente e do cuidador.

No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: terapias manuais; eletroterapia como o transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), associado ou não a fármacos, o biofeedback; a termoterapia (frio e calor), exercícios e mobilizações, posicionamentos adequados, e técnicas de relaxamento (Doyle et al, 2005).

A massagem, além de sua indicação na melhora da dor, é um recurso terapêutico utilizado na intensificação do relacionamento, pois proporciona maior contato físico. De todos os autores, no entanto, somente Nielsen (1989) fundamenta alguns efeitos citados, como por exemplo, que a massagem facilita maior resistência contra as doenças, pois um corpo que não precisa lutar contra o estresse reserva mais energia para lidar com as infecções normais; estimula a digestão, elimina gases e diminui cólicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal; estimula a respiração e circulação sanguínea devido ao relaxamento dos ombros e do tórax, tornando a respiração mais profunda e regular, propiciando maior oxigenação do sangue e, com isso, estimulando a circulação. Acredita-se que a massagem deva ser mais difundida e explorada, pois é um recurso de baixo custo e que produz vários efeitos positivos comprovados cientificamente (Cruz, 2005).

A utilização de cinesioterapia respiratória associada a técnicas de relaxamento, em posturas adequadas, é o recurso indicado nos casos de dispnéia. Associa-se adequação do meio ambiente, inclusive favorecendo as atividades de vida diária, se presente. Conhecendo-se a presença da dispnéia em boa parte dos casos de neoplasias avançadas e terminais, caracterizada como sintoma pluridimensional, pois além do aumento do esforço respiratório compreende dimensão emocional e cognitiva em função de experiências prévias, significado e nível de impacto (SECPAL, 2004).

Em todas as propostas de assistência em cuidados paliativos, vale ressaltar a inclusão de conceitos e orientações do autocuidado tanto aos pacientes, quando viável, quanto aos cuidadores, principalmente ao saber que há uma população de cuidadores tão mal cuidados.

O fisioterapeuta também não pode deixar de lado o conceito de que “o melhor remédio é a doação de si mesmo: um sorriso, olhar atento nos olhos do paciente enquanto ele lhe fala, respostas honestas recheadas de carinho e atenção, serão cuidados terapêuticos da maior importância”, segundo Eleny Vassão, capelã do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Se fosse possível ensinar aos estudantes o valor da ciência e da tecnologia, ensinando a arte e a ciência do inter-relacionamento humano, do cuidado humano e total do paciente, haveria progresso real, falaria-se sobre o bem-estar dos pacientes, das famílias e de uma grande sociedade. Ser terapeuta de um paciente que agoniza é conscientizar-se da singularidade de cada indivíduo neste oceano imenso da humanidade. Poucos vivem além dos setenta anos; ainda assim, nesse curto espaço de tempo, muitos criam e vivem uma biografia única e cada um tece a trama da história humana (Kübler-Ross, 2005).

Ao falar-se em terminalidade, está claro que o paciente tem necessidades muito especiais que podem ser atendidas, se houver tempo para sentar, ouvir e descobrir quais são. Contudo, o mais importante talvez seja perceber que se está pronto e disposto a partilhar algumas de suas preocupações. O trabalho com o paciente moribundo requer uma certa maturidade que somente vem com a experiência. É necessário examinar detalhadamente a posição diante da morte e do morrer, antes de se sentarem tranqüilos e sem ansiedade ao lado de um paciente em fase terminal (Kübler-Ross, 2005).

Referências Bibliográficas

1.    Figueiredo, M. T. A. Educação em cuidados paliativos – uma experiência brasileira. In: O mundo da saúde. São Paulo: Editora São Camilo, 2003;

2.    Pessini, L., Barchifontaine, C. P. Problemas atuais de bioética. Edições Loyola, 6ª ed., 2002;

3.    Perracini, M. R. A interprofissionalidade e o contexto familiar: o papel do fisioterapeuta. In: Atendimento Domiciliar: um enfoque gerontológico. Duarte, Y. A. O., Diogo, M. J. D. Cap. 10. Ed. Atheneu, 2000. p. 117-143;

4.    Kübler-Ross, E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Livraria Martins Fontes Editora Ltda, 2005;

5.    Cruz, C. M. V., Caromano, F. A. Características das técnicas de massagem para bebês. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2005;

6.    Nielsen, A. L. A massagem do bebê. São Paulo: Manole, 1989;

7.    Marcucci, F. C. I. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos. Tese de doutorado. Universidade Estadual de Londrina, 2004;

8.    Doyle, L., McClure, J., Fisher, S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle, D., Hanks, G., Cherny, N., Calman, K.  Chap. 15, 3rd. ed., Oxford University Press, 2005. p. 1050-1056;

9.    Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), 2004. Guia de Cuidados paliativos.

Publicado na Revista Racine 92 (Maio/Junho 2006)