Introdução

A atuação do enfermeiro nos dias atuais sofreu grande influência daquela que é considerada a fundadora da enfermagem moderna, Florence Nightingale, nascida em uma família rica, em 12 de maio de 1820, na cidade de Florença, na Itália, durante uma viagem que seus pais, britânicos, realizavam pela Europa. Apesar de viver em uma sociedade aristocrática e com muitas possibilidades de seguir uma carreira, optou em fazer um “trabalho de Deus”, isto é, ajudar pobres, doentes e os menos dotados, para amenizar-lhes o sofrimento e a degradação, pois era muito religiosa. Durante sua educação Florence teve acesso a várias áreas do conhecimento e também pôde estagiar no Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth, na Alemanha, que se assemelhava ao que era preconizada pelas irmãs de caridade de São Vicente de Paulo (1617), na França. Naquele instituto aprendeu os primeiros passos da disciplina na enfermagem, regras e horários rígidos, religiosidade e divisão do ensino por classe social 1.

Em 1854, na guerra da Criméia, a Grã-Bretanha, a França e os aliados turcos lutavam contra a Rússia. A França enviou as Irmãs de Caridade para Constantinopla, desde 1839, para trabalharem nos hospitais e, por ocasião da guerra, foram enviadas aos hospitais militares e da marinha, por solicitação do governo francês, onde passaram a prestar cuidados aos enfermos, pois nada as assustava, nem mesmo doenças como cólera e tifo ou os rigores do inverno. Além dos serviços das ambulâncias e dos hospitais, faziam visitas freqüentes aos prisioneiros de todas as nações e esperavam o desembarque dos feridos e doentes vindos da Guerra da Criméia. Na mesma época, o exército britânico estava prestes a ser derrotado devido a doenças, desorganização, frio e fome. Diante da cobrança dos britânicos, o Ministro da Guerra tomou uma medida urgente e convidou a única pessoa que seria capaz de organizar e dirigir o caos. Essa pessoa era Florence Nightingale que, em 1854, juntamente com 38 irmãs anglicanas católicas, organizou um hospital de quatro mil soldados internos, baixando a mortalidade local de 40% para 2%. Este fato mostrou toda a importância destas mulheres diante de uma situação caótica, que, com uma forma organizada de trabalho assistencial e administrativo, puderam atuar cuidando dos feridos de guerra 1.

Na era vitoriana a prática da enfermagem era uma ocupação manual, como a atividade realizada pelas empregadas domésticas. A proposta de Florence era que a enfermagem se tornasse uma profissão e, para isso, iniciou a escola de enfermagem no Hospital St. Thomas, em Londres, com o prêmio que recebeu do governo inglês por seu trabalho na guerra da Criméia. Os objetivos da escola eram o preparo das enfermeiras para o serviço hospitalar e para visitas domiciliares aos doentes pobres, bem como o preparo para o ensino da enfermagem. As qualidades morais eram prioritárias para a seleção das candidatas, pois, na época, quem cuidava dos doentes na Inglaterra eram pessoas imorais. As alunas da escola, além de serem de classes sociais diferenciadas, deveriam ter o espírito religioso presente, pois deveriam desempenhar funções como as que eram realizadas pelas religiosas, mais a prática de enfermagem organizada, tanto no desempenho das ações de enfermagem como na distribuição do trabalho por classes sociais. As de classe elevada (lady nurses) eram preparadas para as atividades de supervisão, direção e organização do trabalho, e as menos favorecidas (nurses) preparadas para executar o trabalho manual, o cuidado direto ¹.

A partir da era Florence, a enfermagem passou a ser considerada arte e ciência, pois ela sistematizou o conhecimento e salientou a necessidade de uma educação formal, organizada e científica. Com isso, a enfermeira passou a assumir o trabalho de supervisão e controle,  fortalecendo seu papel de intelectual da enfermagem, detentora de um saber que inicialmente recaía sobre as técnicas de enfermagem e agora, com a institucionalização do ensino, reveste-se de uma complexidade que se reflete no saber administrar e ensinar ².

Desde a era Florence havia características diferentes entre o conhecimento da enfermagem e o da medicina, porém, as teorias da enfermagem se comprovaram na segunda metade do século XX, quando passou a ser referenciada como disciplina científica. No Brasil isto se deu na década de 1970 ².

A enfermagem, como ciência, prepara o profissional teoricamente, dando-lhe um amplo espectro de conhecimento e, como arte, depende da capacidade, da destreza e também da intuição de cada indivíduo ².

A enfermeira geralmente trabalha supervisionando uma equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem, portanto, é necessário que em sua formação desenvolva a arte de educar, ensinar e treinar. Além disso, atua junto aos pacientes e familiares, desempenhando seu papel de educadora no campo da saúde pública, incluindo a prevenção de doenças e lesões por causas externas, dentre outros.

Quando se fala em educar, considera-se dar condições para o desenvolvimento da capacidade intelectual, moral e física, transmitir conhecimento e treinar, dando condições para alguém se tornar apto para determinada tarefa ou atividade ³.

Enfermagem e causas externas

A exposição do corpo humano às energias mecânica, térmica, elétrica ou química, a ausência  de elementos essenciais como o calor ou o oxigênio de forma aguda, de modo intencional ou não, pode causar um dano considerado como agravo à saúde, lesão ou trauma por causas externas. Estas são organizadas, padronizadas e classificadas, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), e constam no Código Internacional de Doenças – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10) ⁴.

Com o crescimento das taxas de agravos à saúde provocados por causas externas, estas passaram a ser, nos últimos anos, uma das principais causas de mortalidade no Brasil ^{5, 6}. O que mais preocupa o profissional da área da saúde é que esta epidemia tem atingido  principalmente crianças, adolescentes, jovens e adultos em idade produtiva ⁷. Dentre os profissionais da saúde que combatem de frente esta questão estão o enfermeiro e sua equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem.

Atualmente, o enfermeiro sai da faculdade e se depara, em seu primeiro emprego, com uma quantidade grande de pacientes em macas, que fazem parte das unidades de emergência dos hospitais públicos. Para este cenário, que não nos deixa esquecer nossa missão - a arte de cuidar -, são encaminhados os pacientes vítimas de lesões por causas externas.

Os traumatizados, em grande parte, são vítimas de acidentes de transporte envolvendo pedestres, bicicletas, motocicletas, automóveis, caminhões e outros e, também submetidos à violência ⁶.

Devido ao aumento do número de vítimas por causas externas e à rede assistencial insuficiente, em 2002 o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Educação em Urgências. Este núcleo objetiva a capacitação de recursos humanos na área de urgência e cita a composição destes, recomendando um enfermeiro coordenador e enfermeiros, além de técnicos e auxiliares de enfermagem, em quantidade suficiente para atendimento durante 24 horas ⁷.

A enfermagem, em sua evolução, passou por muitas fases, acompanhando diversos modelos e correntes, contribuindo e subsidiando a assistência aos pacientes vítimas de causas externas.

No atendimento a pacientes vítimas de lesões por causas externas, o ano de 1978 foi um marco, quando, nos Estados Unidos da América (EUA),apresentou-se uma nova abordagem no atendimento de vítimas de trauma com risco de morte - o primeiro curso Advanced Trauma Life Support (ATLS). Isto se deu devido a uma tragédia, ocorrida em 1976, envolvendo um médico cirurgião ortopedista enquanto pilotava seu próprio avião, que caiu na zona rural de Nebraska, nos EUA. O ortopedista sofreu lesões de certa gravidade, três de seus filhos sofreram traumatismos graves, um teve lesões leves e sua esposa faleceu no local do acidente. O cirurgião, reconhecendo como fora inadequado seu tratamento afirmou: “a partir do momento em que o atendimento oferecido no local do acidente e com recursos limitados é melhor do que aquele que eu e minhas crianças recebemos no hospital de atendimento primário, existe alguma coisa errada com o sistema e este deve ser modificado.” Mediante esta crítica contundente, um grupo de cirurgiões e clínicos do Lincoln Medical Education Foundation e do Lincoln-Area Mobile Heart Team Nurses entenderam ser necessário o treinamento no suporte avançado de vida ao traumatizado. Com ajuda do Centro Médico da Universidade de Nebraska e dos Serviços de Emergência Médica do Sudeste de Nebraska, criaram o primeiro protótipo do curso ATLS para médicos. Este curso se baseou na premissa de que o atendimento inicial dado de forma adequada e em tempo hábil pode melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves. A partir disso, o trauma passou a ser considerado uma doença cirúrgica pelo Colégio Americano de Cirurgiões e o curso foi incorporado ao seu programa educacional ⁸.

O ATLS foi disseminado para vários países e em 1987 chegou ao Brasil, trazido pelo Dr. Dário Birolini, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), na época responsável pelo Serviço de Cirurgia de Emergência do Pronto-Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP.

O curso ATLS foi fundamental para a participação efetiva dos enfermeiros no atendimento a pacientes vítimas de causas externas, iniciando uma nova fase na atuação do enfermeiro de emergência. A participação dos enfermeiros, que passaram a trabalhar em equipe com o grupo médico, fez-se ativamente no planejamento, na organização e na execução do primeiro curso  ATLS no Brasil.

Enquanto isso, nos EUA, os enfermeiros também sentiram a necessidade de padronizar o atendimento dos pacientes politraumatizados que chegavam às emergências dos hospitais, pois a linguagem padronizada pela equipe médica era desconhecida para a maioria dos que  trabalhavam nestas áreas. O suporte de vida no trauma exige compromisso, cooperação e  competência de cada membro da equipe que atende trauma durante cada fase do atendimento.

Em 1990, foi criado o curso Trauma Life Support for Nurses (TLSN), com o objetivo de as equipes que lidem com esta doença tenham um desempenho eficaz, saibam fazer o planejamento prévio, tenham seus papéis e responsabilidades estabelecidos, bem como um  plano de ação, tenham claras as necessidades de equipamentos e  suprimentos, um ambiente de trabalho organizado e com protocolos de atendimento a pacientes vítimas de lesões por causas externas 9. Uma das responsáveis pelo feito foi RN MS Mary Beachley, enfermeira do  Maryland Institute for Emergency Medical Services & Systems (MIEMSS), da Universidade de Maryland, Baltimore, EUA, que, juntamente com outras enfermeiras, se empenhou para esta realização.

Em 1995, o primeiro TLSN foi realizado no Brasil, em Salvador (BA), onde vinte enfermeiros de São Paulo, do Paraná, do Rio de Janeiro, de Minas Gerais e da Bahia foram treinados por Mary e mais quatro colegas estrangeiras, com a ajuda da equipe médica. Atualmente, o curso TLSN está disseminado nos Estados do Amazonas, Acre, Maranhão, Piauí, Pernambuco, Alagoas, Paraíba, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná e Mato Grosso, tendo capacitado mais de dois mil enfermeiros a atender vítimas de trauma nos mesmos moldes do atendimento realizado pelos médicos. Além do TLSN, outros cursos foram criados para melhorar o desempenho dos enfermeiros no atendimento aos pacientes vítimas de lesões por causas externas, como Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma (MAST), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), além de cursos de especialização e aprimoramento em emergência, disponíveis em diversas Universidades do País, que preparam os profissionais para atender a demanda dos prontos-socorros.

Para os enfermeiros que atuam no atendimento pré-hospitalar, a prestação de serviços administrativos e operacionais envolve supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe de atendimento pré-hospitalar móvel, além de ser responsável pelo atendimento de enfermagem durante a reanimação e a estabilização no local da ocorrência e durante o transporte, segundo a regulamentação do Ministério da Saúde ⁷.

No âmbito hospitalar, considera-se que somente o enfermeiro capacitado não terá condições para atender a demanda existente. É importante ressaltar que faz parte da equipe de enfermagem o técnico e o auxiliar de enfermagem, que trabalham nas unidades de emergência e que também se deparam com vítimas de violência que necessitam de atendimento especializado. Cabe ao enfermeiro criar um programa de treinamento, incluindo os aspectos relacionados aos protocolos de atendimento a vítimas de causas externas, para preparar sua equipe de maneira a agir preventivamente, de modo que as lesões não piorem por falta de conhecimento do atendimento de forma sistematizada.

A vítima de lesões por causas externas recebe o primeiro atendimento, estabilização e  implantação de medidas de tratamento até a sua recuperação, passando a receber cuidados em unidades de terapia intensiva até sua alta hospitalar. Muitos pacientes, após esta fase,  necessitam de atendimento de reabilitação que envolve aspectos diferenciados no tratamento de pacientes politraumatizados, exigindo treinamentos específicos dos profissionais que farão este acompanhamento.

Considerando que o enfermeiro é um profissional também capacitado para educar, não se pode deixar de citar sobre o seu papel de educador ao atender o paciente e sua família desde o primeiro contato, passando pela internação até a alta definitiva. Cabe ao enfermeiro atuar na área de prevenção, uma vez que o trauma é considerado uma doença evitável, participando ativamente junto a pacientes e familiares, esclarecendo sobre como agir preventivamente no dia-a-dia e diminuindo a demanda deste tipo de ocorrência nas unidades de emergência.

As atividades do enfermeiro diante das vítimas de agravos à saúde por causas externas iniciam-se no atendimento pré-hospitalar e continuam no intra-hospitalar e na reabilitação, sendo necessária sua atualização constante para que possa desempenhar seu papel de forma adequada e também treinar sua equipe de trabalho.

Enfermeiro e atendimento em desastres

Outro aspecto importante no desempenho da função do enfermeiro que diariamente se vê frente às vítimas de violência e trauma é o preparo do hospital para atender situações de desastres. É necessário que haja um plano de desastre definido, tendo claras as responsabilidades da equipe que trabalha no pronto-socorro e as atividades específicas de cada elemento da equipe multiprofissional. No planejamento deverá estar definida qual é a capacidade de atendimento do local e que haja também simulação periódica do atendimento em situação de desastres. Com isso, o enfermeiro pode prever qual será a necessidade de recursos humanos, área física, materiais, suprimentos e equipamentos em um atendimento real. Outra preocupação durante esta ocorrência é pensar para onde encaminhar os pacientes que se encontram internados, mantendo uma equipe para seus cuidados, identificar uma área para efetuar a triagem das vítimas que chegam, além de local para as famílias e a imprensa ^{10, 11}.

Na situação de desastre, torna-se fundamental a manutenção de uma comunicação eficaz, cuidados no uso eficiente dos recursos humanos e materiais disponíveis, preservação da documentação e segurança de todos, dentre outros.

Conclusão

Diante do crescimento da morbimortalidade de agravos à saúde provocados por causas externas e o que isto representa para o País em termos sociais e econômicos, cabe uma reflexão dos profissionais da saúde, que diariamente enfrentam o desafio de atender uma vítima com o intuito de devolvê-la à comunidade, família e atividades de trabalho sem qualquer seqüela.

Atualmente, o ensino da enfermagem segue um modelo integralista, formando profissionais generalistas para atuarem nas diversas áreas. Refletindo sobre este modelo de ensino e sobre a dimensão do Brasil, com diferenças sociais tão contrastantes, há que se pensar que o profissional exposto ao mercado tenha condições para exercer sua função. Por outro lado, ao se deparar com as estatísticas de morbimortalidade, conclui-se o quanto é importante formar profissionais com conhecimentos específicos voltados para a área de agravos à saúde por causas externas, para que façam diferença na prestação da assistência direta. Portanto, o investimento no treinamento dos profissionais da área de urgência e emergência e o incentivo para exercer seu papel de educador e trabalhar sempre na prevenção das causas que contribuem para o aumento desta estatística serão os diferenciais. Cabe ao profissional buscar conhecimentos em sua área de interesse por meios próprios, para suprir a lacuna existente na sua formação, e às instituições proporcionar constante atualização da sua força de trabalho.

O enfermeiro deve exercer o seu papel de educador, promovendo o desenvolvimento da capacidade intelectual, moral e física da sua equipe e de seus pacientes em todas as fases do atendimento e também estender para a comunidade da qual faz parte o ensinamento da prevenção.

Referências Bibliográficas:

(1) Padilha MICS, Mancia JR. Florence Nightingale e as Irmãs de Caridade: Revisitando a História. Revista Brasileira de Enfermagem, nov.-dez., 58(6): 723-6, 2005;

(2) Santo FHE, Porto IS. De Florence Nightingale às Perspectivas Atuais sobre o Cuidado de Enfermagem: a Evolução de um Saber/Fazer. Esc. Anna Nery R. Enferm., dez., 10 (3): 539-46, 2006;

(3) Ferreira ABH. Miniaurélio século XXI, o Minidicionário da Língua Portuguesa. 4ª ed., Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 2002;

(4) D`Ávila AMMP, Oliveira AB, Goldbaum M. Mortalidade por Causas Externas no Município de São José do Rio Preto, no Período de 1996-1998. Revista Medicina, Ribeirão Preto. Jan.-jun., v 37: 97-105, 2004;

(5) Gawryszewski VP, Koizumi MS, Mello-Jorge MHP. As Causas Eexternas no Brasil no Ano 2000: Comparando a Mortalidade e a Morbidade. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, jul.-ago., 20(4): 995-1003, 2004;

(6) Brasil, Ministério da Saúde. Saúde, 2005: Uma Análise da Situação de Saúde no Brasil, Brasília (DF), 2005;

(7) Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências/Ministério da Saúde. 3ª edição ampliada, Brasília, Editora do Ministério da Saúde, 2006;

(8) Advanced Trauma Life Support (ATLS)/Suporte Avançado de Vida no Trauma (SAVT). Programa para Médicos. São Paulo (SP), 2006;

(9) Trauma Life Support for Nurses (TLSN). Apostila para Enfermeiros. São Paulo (SP), 1995;

(10) Sheehy SB, Jimmerson CLD. Manual of Clinical Trauma Care: The First Hour. 2nd ed., 91-3, EUA,1995;

(11) Oman KS, Malain JK, Scheetz LJ, trad. Garcez R. Segredos em Enfermagem de Emergência: Respostas Necessárias ao Dia-a-Ddia. Editora Artmed, Porto Alegre, 2003.

Publicado na Revista Racine 106 (Setembro/Outubro 2008)