A população brasileira, especialmente os homens com menos de 30 anos de idade, vem sendo acometida por uma verdadeira epidemia ocasionada pelas chamadas “causas externas de morbimortalidade”  (CID 10, 1995). Este fato, de grande importância epidemiológica e demográfica, trouxe repercussões no último senso populacional nacional, de 2000, quando mostrou uma diminuição relativa da população masculina quando comparada à feminina. Especialistas apontam dois motivos para este fenômeno: menor longevidade masculina (população idosa) e as causas externas de morbimortalidade que acometem de forma muito mais expressiva os homens (população jovem). Dentre as causas externas mais freqüentes destacam-se, de forma marcante, a violência interpessoal e os acidentes de trânsito, seguidos pelos acidentes de trabalho. As lesões traumáticas senso-lato são, sem sombra de dúvida, as maiores causadoras de mortes e incapacidades na população jovem e economicamente ativa. Os números desta epidemia exigem um grande esforço dos sistemas de saúde,  articularmente do sistema público, para que um atendimento adequado esteja disponível para todos os pacientes, cobrindo todas as suas necessidades: da emergência à reabilitação física e reintegração social.

Por ordem das prioridades, em primeiro lugar é necessário que a vida do paciente politraumatizado seja salva e para tal tudo deve ser feito. Para que se alcance esse objetivo são essenciais: serviços de resgate eficientes, rede de referência de atendimento, pronto-socorro equipado com recursos humanos e equipamentos e hos pitais capacitados para o seguimento e acompanhamento do caso de acordo com sua complexidade. Na medida em que a qualidade do atendimento inicial melhora, há um aumento do número de pacientes  sobreviventes com incapacidades funcionais progressivamente mais graves, como conseqüência direta. O desafio para se obter atendimento sistematizado e integrado ao politraumatizado grave vem sendo gradualmente superado, mormente na fase inicial, mas um dos custos do processo de melhoria é o aumento do número de casos que evoluem com incapacidades graves que, por sua vez, demandam atendimento de reabilitação mais eficiente.

Define-se reabilitação como um processo que busca o desenvolvimento das capacidades remanescentes, permitindo que o indivíduo alcance sua independência nas atividades físicas, profissionais e sociais, de acordo com o seu nível de lesão e incapacidade. Os pacientes politraumatizados mais graves podem apresentar síndromes incapacitantes que comprometem várias funções corporais. As lesões neurológicas, por exemplo, caracterizam-se por alterações da motricidade, da sensibilidade superficial e profunda e distúrbios autonômicos dos segmentos e órgãos do corpo localizados abaixo da lesão. As lesões encefálicas podem comprometer funções cognitivas. As amputações de membros fazem com que o indivíduo tenha que aprender a utilizar uma prótese no lugar do membro comprometido para locomoção ou função manual. As lesões do sistema músculo-esquelético comprometem a independência de locomoção e atividades da vida diária.

Na elaboração das políticas públicas ou privadas de saúde do Brasil, há uma tendência de se considerar os pacientes politraumatizados como responsabilidade exclusiva das unidades de emergência e serviços de cirurgia e traumatologia, inseridos dentro de um hospital geral, sem  considerar o tratamento de reabilitação parte integrante do tratamento. Neste modelo, praticado na maioria dos serviços de saúde brasileiros que atendem politraumatizados, cabe ao paciente e à sua família buscar tratamento de reabilitação após a alta hospitalar. O programa de reabilitação é realizado nos chamados centros ou hospitais de reabilitação, que funcionam de forma autônoma, totalmente desvinculados do atendimento inicial dado ao paciente. Este  modelo fragmentado desconsidera os cuidados de reabilitação integrados ao atendimento inicial, para prevenção das incapacidades secundárias como necessidade essencial no tratamento do politraumatizado.

Em todos os países industrializados, que passaram por grandes guerras e conflitos, uma das principais conseqüências, devido ao grande número de mutilados e incapacitados, foi a criação dos centros de reabilitação equipados para atender todas as necessidades dos pacientes incapacitados. Estes centros/hospitais de reabilitação se especializaram e funcionam integrados aos hospitais gerais recebendo os pacientes encaminhados. Casos mais graves com lesões neurológicas: trauma crânio-encefálico (TCE), trauma raquimedular (TRM) ou seqüelas irreversíveis (amputações de membros) são encaminhados aos centros de reabilitação referenciados e o paciente e a sua família têm a oportunidade de receber os cuidados e orientações necessários. Esses cuidados fazem parte do tratamento e são cobertos pelo seguro-saúde.

A reabilitação desses pacientes se inicia na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma, principalmente por meio dos cuidados respiratórios, da prevenção das úlceras de pressão e de deformidades dos segmentos paralisados ou imobilizados, dos esvaziamentos vesical e intestinal realizados de maneira adequada, dos cuida dos com os distúrbios vaso-motores, da prevenção dos fenômenos trombo-embólicos e de ossificações heterotópicas e da orientação familiar. O processo de reabilitação continua, dentro de um centro de reabilitação  especializado, buscando o melhor desempenho funcional de cada paciente, de acordo com o tipo e a gravidade da lesão: locomoção, treino de habilidades específicas, atividades da vida prática e diária, condicionamento físico, apoios psicológico, social individual e familiar, orientação para atividades laborativas e prática esportiva.

Os principais objetivos de um programa de reabilitação são:

• Evitar incapacidades secundárias: desenvolvimento de deformidade ou rigidez de uma articulação ou de úlcera de pressão;

• Garantir a manutenção e o ganho de funcionalidades: ensinar o paciente paraplégico a se transferir para a cadeira de rodas e a utilizá-la para sua locomoção;

• Treinar o uso de adaptações, órteses e próteses para desenvolvimento ou substituição de uma função perdida ou diminuída;

• Treinar novas habilidades utilizando o potencial funcional remanescente: mudança de dominância (por exemplo, paciente destro passar a escrever com a mão esquerda);

• Oferecer apoio e suporte psicológico para o paciente e sua família;

• Apoiar e orientar modificações domésticas;

• Orientar a busca dos direitos e garantias para a aquisição de equipamentos necessários: carro adaptado, seguros e previdência social;

• Adquirir cadeiras de rodas, órteses e próteses;

• Auxiliar na inserção laboral.

O sucesso de um programa de reabilitação se mede pela inserção social e profissional e independência atingidas pelo paciente.

O tratamento de reabilitação demanda uma equipe multidisciplinar com capacidade de atender todas as necessidades de um paciente incapacitado, visto que o paciente atraumatizado pode evoluir com muitas perdas funcionais. Uma equipe de reabilitação conta com profissionais de várias áreas que trabalham habilidades específicas dos pacientes e, ao mesmo tempo, buscam  integrar os ganhos funcionais obtidos para melhora da independência do paciente na locomoção, autocuidados, trabalho e lazer. Os profissionais que integram uma equipe de reabilitação são: médico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo,  psicólogo, enfermeiro, assistente social e professor de educação física. Esses profissionais compõem uma equipe ou unidade básica de reabilitação, capaz de atender a maioria das demandas de reabilitação. Outros profissionais podem ser necessários em casos mais específicos, como médicos de outras especialidades, pedagogos ou psico-pedagogos, engenheiros e nutricionistas, entre outros.

Cada profissional executa funções específicas de acordo com as necessidades de cada paciente: o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo buscam melhorar a funcionalidade motora e de comunicação dos pacientes e para tal utilizam programas de cinesioterapia, recursos de tecnologia (órteses e adaptações), intervenções ambientais e orientação familiar. A enfermeira atua na prevenção das incapacidades secundárias, reeducação dos esfíncteres vesical e anal e cuidados gerais para manutenção da saúde de cada paciente. As enfermeiras possuem, também, papel primordial na educação do paciente e da família para lidar com as dificuldades cotidianas de uma pessoa incapacitada. O psicólogo é um elemento muito importante dentro do programa de reabilitação pois atua, junto ao paciente e aos familiares, na elaboração e aceitação das perdas ocorridas, no tratamento da depressão e da negatividade, que muitas vezes impedem a evolução do programa de reabilitação, e no suporte familiar de enfrentamento da nova situação. O psicólogo possui um papel importante no bom funcionamento da equipe para evitar envolvi mento dos profissionais com os pacientes e na colaboração em detectar os fatores emocionais que podem afetar a qualidade do atendimento. O assistente social possui papel relevante tanto na orientação e integração do paciente em sua nova situação no ambiente familiar, social e de trabalho quanto na orientação quanto aos direitos previdenciários, securitários e dos recursos comunitários importantes para sua reintegração. O professor de educação física busca melhorar o condicionamento físico necessário para as novas atividades funcionais de cada paciente. O uso de muletas, andadores, cadeira de rodas e outros equipamentos, as transferências e outras atividades demandam grandes esforços e há necessidade de se melhorar a capacidade muscular e cardiorrespiratória dos pacientes, para que os objetivos sejam atingidos e mantidos.

O médico fisiatra coordena e dirige os esforços de toda a equipe para as necessidades dos pacientes, devendo manter as expectativas destes e da equipe dentro da realidade dada pelo diagnóstico etiológico e funcional de cada paciente. O paciente e sua família precisam ser informados quanto ao quadro clínico, ao potencial de reabilitação e aos passos e evolução dentro do programa. Conter a ansiedade e as expectativas do paciente e sua família dentro da realidade de cada caso é uma das maiores tarefas do fisiatra dentro do programa de  reabilitação, pois ele precisa motivar e estimular o seu paciente, mas não pode gerar falsas esperanças e expectativas irreais.

Porém, mais que equipes multidisciplinares de reabilitação atuantes no ambiente de emergência ou uma infraestrutura sofisticada e onerosa, é preciso consciência e preocupação coletivas dos membros de uma equipe de tratamento com a reabilitação e a qualidade de vida futura de cada paciente atendido. É preciso formar equipes coesas que possam aplicar e zelar pela aplicação de todos os cuidados preventivos que evitem as complicações secundárias como deformidades osteoarticulares, escaras, complicações urinárias, ossificações heterotópicas e rigidez articular, pois essas complicações, que são evitáveis, demandam um  longo tempo de tratamento, agravam o prognóstico funcional e são os maiores fatores de custo no tratamento destes pacientes.

Conhecer e aplicar de forma adequada os processos terapêuticos básicos de medicina de reabilitação é dever de todos os médicos e profissionais aliados que tratam de politraumatizados. O aumento do número de pacientes e a necessidade de se instituir cuidados precoces de prevenção de complicações exigem do médico, independentemente da sua especialidade, conhecimentos básicos na área de reabilitação, para orientar adequadamente a  equipe envolvida no processo de tratamento.

A reabilitação não termina com a alta do paciente do centro de reabilitação porque é fundamental avaliar se o que foi conquistado pelo paciente no caminho da sua independência pode ser aplicado dentro do seu ambiente doméstico, social, escolar e profissional. A acessibilidade precisa ser garantida pelas modificações físicas do ambiente: rampas, elevadores, estacionamentos, banheiros públicos adaptados, espaços adequados, cinemas, teatros e estádios. Algumas conquistas já foram conseguidas e atualmente a legislação atende de forma satisfatória a obrigatoriedade de se construir com regras mínimas de acessibilidade ambiental. Algumas barreiras, talvez maiores que as ambientais, estão dentro das pessoas que enxergam o paciente com necessidades especiais como doente que demanda cuidados e que merece pena e não como mais um indivíduo que, com suas diferenças, é igual a todos os demais.

Os ganhos sociais do Brasil, avaliados pela diminuição da desigualdade e pelo enriquecimento relativo dos mais pobres, estão estreitamente associados a migração maciça da população rural para as cidades e a algumas mazelas deste processo, dentre as quais a epidemia causas externas de morbimortalidade. A violência in terpessoal multifatorial nas causas e soluções e o aumento dos veículos motorizados nas cidades brasileiras estão no centro desta epidemia e como tal precisam ser avaliados e tratados.

A educação e o respeito às regras, a boa engenharia e a fiscalização eficiente são o tripé do trânsito seguro, fato sobejamente aplicado em todos os países desenvolvidos com trânsito civilizado. O grau de civilidade no trânsito está diretamente relacionado à cidadania e ao respeito às instituições de um país, constituindo-se em um excelente termômetro de civilidade. Os índices de acidentes de trânsito e transporte no Brasil ainda são muito altos, tanto quando avaliados pela população quanto quando avaliados pelo número de veículos. A utilização de veículos automotores no Brasil e do automóvel como bem de consumo da classe média já completou 50 anos, porém, nossos índices de acidentes e de mortalidade não se reduziram na mesma velocidade que nos demais países e, possivelmente, as três pernas do tripé precisam de reparos para que haja melhores números. Uma das mais importantes causas de acidentes com mortes e incapacidades é o hábito de beber e dirigir e a promulgação da Lei nº 11.705 (20/06/2008) pode ser um dos passos necessários para que o trânsito seja mais seguro e civilizado, aliviando de forma substantiva os serviços de saúde do País. A prevenção das lesões traumáticas é ainda o melhor tratamento das incapacidades.

As lesões incapacitantes ainda são um desafio para os médicos que dela se ocupam, tanto nos seus aspectos curativos quanto reabilitativos. Os aspectos curativos vêm apresentando

evolução ao longo dos anos, porém sua aplicabilidade, muitas vezes, está dependente de recursos tecnológicos de difícil acesso. O arsenal terapêutico da medicina de reabilitação também vem se sofisticando e evoluindo e, conseqüentemente, melhorando as possibilidades de ganhos funcionais, mas ainda persiste o grande desafio de se efetuar a prevenção das incapacidades e complicações, pois todos os pacientes adequadamente orientados e tratados desde a fase aguda do trauma apresentam um maior potencial funcional e uma qualidade de vida bem melhor.

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 Publicado na Revista Racine 106 (Setembro/Outubro 2008)