Introdução

O tratamento cirúrgico do carcinoma de mama visa, além de erradicar a doença, proporcionar bases para o planejamento da quimioterapia, proporcionar a melhor qualidade estética e provocar o mínimo possível de seqüelas para o braço (Pinotti e Barros, 2004).

Atualmente, diferentes estudos têm sugerido que, além das dificuldades relacionadas ao tratamento, as mulheres com diagnóstico de câncer de mama também apresentam alterações na funcionalidade do braço, que interferem diretamente na qualidade de vida após o  procedimento cirúrgico (Kuehn et al, 2000; Peintiger et al, 2003; Dubernard et al, 2004; Barros, 2005).

Com o objetivo de minimizar as alterações funcionais que ocorrem após a cirurgia mamária, ou seja, seqüelas freqüentes como dor, dormência, redução da amplitude de movimento do ombro, e linfedema, que levam a alterações no âmbito físico e emocional, é de suma importância o processo de reabilitação a ser desenvolvido por profissionais preparados para a função, que são os fisioterapeutas.

Exercícios para o braço

No período pós-operatório (PO) a diminuição do movimento do braço está relacionada principalmente aos sintomas de dor (incisão cirúrgica, região cervical e cintura escapular), diminuição da força muscular, alterações posturais, alterações da amplitude de movimento do ombro (dor no membro superior, região axilar, tronco e pescoço) e pelo medo da paciente em desunir as bordas cirúrgicas (Camargo et al, 2000).

A manutenção precoce do movimento tem como objetivo remover as barreiras que restringem o movimento e melhorar o potencial do paciente para a função. Deve-se manter o corpo em movimento para melhora da mobilidade, flexibilidade, força e resistência à fadiga. A manipulação periférica das articulações do membro superior deve ser iniciada após avaliação individual, e associada a programa de exercícios domiciliares, incluindo orientações a familiares e/ ou cuidadores (Magaldi, 2005).

A fase ambulatorial, em que a paciente se apresenta sem drenos e pontos, permite a realização dos exercícios para movimentação ativa do ombro, devendo ser respeitados os limites de dor e fases do processo de cicatrização, enfatizando-se o cuidado para a prevenção do linfedema. A manutenção da independência e do papel social torna-se importante na qualidade de vida das pacientes com câncer de mama. Osedentarismo prolongado contribui para o desenvolvimento da fadiga, perda de energia e de funções. A caminhada é uma das atividades que pode evitar o aparecimento dos efeitos não desejados decorrentes da doença, tratamento e inatividade. Portanto, caminhadas em baixa intensidade devem ser utilizadas no tratamento individual e nos grupos. As mulheres devem ser orientadas a realizá-las diariamente, bem como quanto a distâncias e horários adequados e monitorização da freqüência cardíaca. As contra-indicações específicas para essa atividade física devem ser consideradas, tais como freqüência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, dores, náuseas durante os exercícios, tonturas, cianose, dispnéia e dores na região torácica (Winnighan et al, 1991).

Linfedema

O linfedema é um problema comum que causa deformidade visível, afetando as pacientes no âmbito físico e emocional. A aparência do membro superior permite-lhes constante lembrança da cirurgia e do diagnóstico, comprometendo, além de sua imagem corporal, suas atividades diárias, seu relacionamento com familiares e com parceiro sexual (Bertelli et al, 1992; Petrek et al, 1998; Mortimer, 1998; Coster et al, 2001).

O objetivo do tratamento conservador de linfedema é a restauração permanente do equilíbrio conturbado entre a carga de proteína linfática e a capacidade de transporte vascularlinfático. A terapia complexa descongestiva consiste em uma combinação de técnicas descritas que são a drenagem linfática manual (DLM), cinesioterapia, bandagens e contensões elásticas (Petrek et al., 1998).

Segundo a técnica de Voldder, modificada por Foldi, o tratamento divide-se em duas fases: fase I (tratamento intensivo) que consiste em tratamentos diários, incluindo a DLM, automassagem e bandagens e, fase II, cujo objetivo é a manutenção dos resultados, na qual se utiliza DLM, automassagem, orientações para prevenção de infecções e bandagens em sessão semanal (Kasseroller, 1998; Leduc et al, 1998).

Torna-se imprescindível, em todas as fases do tratamento, que a paciente seja orientada quanto à prevenção de infecções e traumas e aos cuidados com o membro superior desde o PO, como higiene da pele, atividades de vida diária e profissional. Muitas destas recomendações são baseadas no National Lymphedema Network (1999). A Tabela 1 apresenta o guia modificado de recomendações para mulheres submetidas à cirurgia mamária com LAT.

Nem todas as modalidades de exercícios são benéficas para as mulheres com linfedema, sendo recomendadas atividades que não afetam de forma demasiada a circulação no membro superior, como natação e hidroginástica (utilizando contensões elásticas). Exercícios que envolvem excesso de peso ou movimentos repetitivos, como musculação e ginástica aeróbica devem ser evitados (Kisner et al, 1998; Petrek et al, 2000).

Referências Bibliográficas

(1) Assa J. The intercostobrachial nerve in radical mastectomy. J Surg Oncol 25:123-7, 1974;

(2) Abdullah TI, Iddon J, Barr L, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg 85:1443-5, 1988;

(3) Baron RH, Fey JV, Raboy S, Thaler HT, Borgen PI, Temple LKF, Van Zee KJ. Eighteen sensations after breast cancer surgery: a comparison of sentinel lymph node biopsy axillary lymph node dissection. Oncol Nurs Forum 29:651-59, 2002;

(4) Barros ACSD. Tratamento cirúrgico do câncer de mama estádios I, II e III. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR. Tratado de Ginecologia – Condutas e rotinas da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP. Rio de Janeiro, Revinter, 2005.

(5) Bertelli G, Venturini M, Forno C, Machiavello F, Dini D. An analysis of prognostic in response to conservative treatment of posmastectomy lymphedema. Gynecol Obst 175:455-60, 1992;

(6) Camargo MC, Marx AG. Reabilitação física no câncer de mama, Roca, 2000;

(7) Casley-Smith JR, Boris M, Weindorf S, Lasinski B. Treatment for lymphedema of the arm – the casley-smith method. Cancer 83: 2843-60, 1998;

(8) Colborn G L, Lause DB. Musculoskeletal anatomy: a text and guide for dissection for students in the allied health sciences. London: The pathernon publishing group, 1993;

(9) Coster S, Poole K, Fallowfield LJ. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm morbity in breast cancer patients post-operatively. Breast Cancer Res Treat 68:273-282, 2001;

(10) Dubernard G, Sideris L, Delaloge S, Marsiglia H, Rochard F, Travagli JP, Mathieu MC, Lumbroso J, Spielman M, Garbay JR, Rouzier R. Quality of life after sentinel lymph node biopsy in early breast cancer. Eur J Surg Oncol 30(7):728-34, 2004;

(11) Foldi E. The treatment of lymphedema. Cancer 83: 2833-4, 1998;

(12) Golshan M, Martin J, Dowlatshahi K. Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of limphedema when compared with standart axillary lymph node dissection. The Am Surg 69:209-12, 2003;

(13) Kasseroller R. The vodder school: the vodder method. Cancer 83: 2840-42, 1998;

(14) Kitchen S. Eletroterapia: prática baseada em evidências. Manole, 2003;

(15) Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos; fundamentos e técnicas. 3a ed. São Paulo: Manole, 1998;

(16) Kuehn T, Klauss W, Darsow M, Regele S, Flock F, Maiterth C, Dahlbender R, Wendt I., Kreienberg, R. Long term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients – clinical assessment, significance for the quality and the impact of demografhic, oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer. Res Treat 64:275-286, 2000;

(17) Leduc O, Leduc A, Bourgeois P, Belgrado JP. The physical treatment of upper limb edema. Cancer 83: 2835-39, 1998;

(18) Magaldi CM, Barros AC, Magaldi FM, Mantese JC, Pinotti JA. Avaliação da morbidade e funcionalidade do membro superior em mulheres submetidas à linfadenectomia axilar total e biópsia de linfonodo sentinela por câncer de mama. Rev bras Mastol 15 (1), 2005;

(19) Magaldi CM. Reabilitação pós-cirurgia mamária. In: Pinotti, J. A., Fonseca, A. M., Bagnoli, V. R. Tratado de Ginecologia – Condutas e rotinas da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP. Rio de Janeiro, Revinter, 2005;

(20) Mortimer P. The pathophysiology of lymphedema. Cancer 83:2798-2802, 1998;

(21) National Lymphedema Network (1999). Eighteen steps to prevention – upper extremity lymphedema. Disponível em: www.lymphnet.org;

(22) Paredes JP, Puentes JL, Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. Am J Surg 160:525-28, 1990;

(23) Peintinger F, Reitsamer R, Stranzl H, Ralph G. Comparison of quality of life and arm complaints after axillary lymph node dissection vs sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients. B J Cancer 89:648-652, 2003;

(24) Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 83:2776-81, 1998;

(25) Petrek JA, Lerner R. Lymphedema. Diseases of the Breast, Phyladelphia, 2000;

(26) Pinotti JA, Barros ACSD. Carcinoma de mama. In: Pinotti, J. A., Barros, A. C. S. D. Ginecologia Moderna. Rio de Janeiro, Revinter; 2004;

(27) Pinotti JA, Piato JRM. Linfonodo Sentinela ou como conservar a axila. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR. Tratado de Ginecologia – Condutas e rotinas da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP. Rio de Janeiro, Revinter, 2005;

(28) Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan p. 486-488, 2001;

(29) Rietman JS, Dijkstra PU, Debreczeni R, Geertzen JH, Robinson DP, Vries J. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disability and Rehabilitation 26(2): 78-84, 2004;

(30) Salmon RJ, Ansquer Y, Asselain B. Preservation versus section of intercostal-brachial nerve (IBN) in axillary dissection for breast cancer- a prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol 24:158-161, 1998;

(31) Schultz I, Barholm M, Grondal S. Delayed shouder exercises in reducing seroma frequency after modified radical mastectomy: a prospective randomized study. Ann-Surg Oncol 4 (4): 293-7, 1992;

(32) Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 88:608–614, 2002;

(33) Sergestrom K, Bjele P, Graffman S, Nystrom A. Factors that influence the incidence of brachial edema after treatment of breast cancer. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 26:223-227, 1992;

(34) Silberman AW, Mcvay C, Cohen JS, Altura JF, Brackert S, Sarna GP, Palmer D, Ko A, Memsic L. Comparative morbidity of axillary lymph node dissection and sentinel lymph node technique – implications for patients with breast cancer. Ann Surg 240(1):1-6, 2004;

(35) Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. 21a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan . p.53, 2000;

(36) Tasmuth T, Von Smitten K, Kalson E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer 74:2024-31, 1996;

(37) Torresan RZ. Preservação do nervo intercostobraquial em linfadenectomia axilar por carcinoma de mama: Avaliação da sensibilidade dolorosa do braço. Rev Bras Ginecol Obs: 24, 2002;

(38) Voogd AC, Ververs MMA, Vingerhoets AJ, Roumen RMH, Coebergh JWW, Crommelin MA. Lymphoedema and reduced shouder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer. Br J Cancer 90: 76-81, 2003;

(39) Winningham ML. Walking program for people with cancer. Cancer Nursing: 14 (5): 270-276, 1991.

Publicado na Revista Racine 90 (Janeiro/Fevereiro 2006)