Entre 1960 e 1990 houve uma queda, para a metade, na mortalidade entre as crianças, em particular nos países de renda baixa e média, mas as estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que ainda hoje ocorrem mais de 10 milhões de óbitos em crianças com menos de cinco anos, anualmente, no mundo. Cerca de 70% destas mortes são preveníveis com a tecnologia disponível, mas não acessível às populações mais necessitadas. Um dos objetivos do milênio, diminuir a mortalidade em crianças em 2/3 do verificado em 1990, no ano de 2015, está longe de ser alcançado.

A importância da promoção da saúde da criança e da redução da mortalidade é enfatizada pela OMS que, neste ano, escolheu como tema para o Dia Mundial da Saúde – 7 de abril – a saúde das mães e das crianças. O tema da campanha será: “Faça com que cada mãe e cada criança seja tomada em consideração”.

O objetivo é criar uma reflexão que possa induzir os governantes, a comunidade internacional, a sociedade civil e os indivíduos a desenvolverem ações para melhorar a saúde e o bem-estar e que auxiliem a salvar a vida de milhões de mães e de crianças.

A seguir será feita uma explanação sobre os índices de mortalidade em crianças no mundo, no Brasil e em São Paulo, com a discussão das principais causas de óbito e quais as intervenções recomendadas para reduzir a mortalidade e promover a saúde.

Perfil de morbidade e mortalidade

Talvez seja uma incoerência iniciar uma explanação sobre a saúde das crianças pela análise do perfil de morbimortalidade. Entretanto, o coeficiente de mortalidade infantil (número de óbitos que ocorre em crianças com menos de um ano de idade dividido pelo total de nascidos-vivos na localidade e no mesmo período, multiplicado por 1000) reflete as condições de vida e o grau de desenvolvimento de uma população. Mais ainda, é por meio da análise das causas dos óbitos e de seus determinantes que se pode planejar e  implementar ações para melhorar as condições de saúde. Deve-se saber quem está morrendo, em que locais, em que época e por quê.

Dentre os 10,8 milhões de óbitos em crianças com menos de cinco anos, que ocorrem  anualmente no mundo, cerca de quatro milhões têm lugar nos primeiros 28 dias de vida, isto é, nos recém-nascidos, e este é o período mais vulnerável da vida. Cerca de 40% dos óbitos de crianças ocorrem na África, nas regiões abaixo do Saara, e 34% no sul da Ásia. Há muita diversidade nos coeficientes de mortalidade entre os países e mesmo dentro do mesmo país entre os mais pobres e os mais ricos. A maioria dos óbitos em crianças, nos países em  desenvolvimento, se dá nas regiões rurais e nos cortiços e favelas das grandes cidades.

Uma avaliação da OMS mostrou que em 1990 ocorriam 180 óbitos por 1000 nascidos-vivos nas regiões abaixo do Saara e nove óbitos por 1000 nascidos-vivos nos países  industrializados, com uma diferença de 20 vezes.

No ano 2000, as diferenças intensificaram-se e atingiram 29 vezes – com coeficientes de mortalidade infantil de 175 e seis por 1000 nascidos-vivos, respectivamente, nas regiões abaixo do Saara e nos países desenvolvidos.

As principais causas de óbitos em menores de cinco anos, no mundo, nos anos de 2000 a 2003 foram: causas neonatais – 37%; pneumonia – 19%; diarréia pós-neonatal – 17%; malária – 8%; sarampo – 4%; HIV/AIDS – 3%; lesões e acidentes – 3% e outras – 10%.

A desnutrição contribui em mais da metade dos óbitos, mas a falta de acesso ao alimento não é a única causa da desnutrição, sendo importantes também as práticas inadequadas de alimentação.

O ambiente sem higiene e inseguro coloca a criança em risco de morrer. A ingestão de água não tratada, a falta de água para a higiene pessoal e doméstica e de saneamento básico são contribuintes para os 1,5 milhões de óbitos anuais por diarréia. O lactente até seis meses de idade que não é amamentado ao seio materno tem sete e cinco vezes mais riscos de morrer de diarréia e de pneumonia, respectivamente. As crianças com deficiência de vitamina A ou de zinco têm um aumento de 15 a 25% no risco de morrer por diarréia, sarampo e malária. O sarampo e a AIDS aumentam a suscetibilidade a outras doenças infecciosas.

As maiores ameaças à vida dos recém-nascidos são uma associação de condições perinatais e de infecções graves. As principais causas dos óbitos estão relacionadas aos nascimentos prematuros (28% das causas de óbito), às infecções graves, como a sepse, a pneumonia e a meningite neonatal (26%), à asfixia ao nascimento (23%), ao tétano neonatal (6%), às anomalias congênitas (8%), à diarréia (3%) e outras (7%).

No Brasil, houve uma queda apreciável da mortalidade infantil nos últimos 50 anos (Figura 1), mas ainda há contrastes importantes entre as regiões e se compararmos o excesso de mortalidade infantil em relação à região sul, a de menor mortalidade em 1998, vemos que as diferenças estão aumentando (Figura 2). Entre 1995 e 2001, houve uma redução apreciável dos óbitos relacionados à diarréia (71%), pneumonias (48%) e desnutrição (61%).

Figura 1 - Índices de mortalidade infantil

Figura 2 - Índices de mortalidade infantil

O Estado de São Paulo reduziu a sua mortalidade infantil nos últimos 35 anos (Figura 3) e atingiu um coeficiente de 15,04 por 1000 nascidos-vivos em 2002. A redução mais significativa ocorreu na mortalidade pós-neonatal (entre 29 dias de vida e um ano incompleto), com uma queda de 9,5 vezes, enquanto o componente neonatal caiu 3,7 vezes. O mesmo fato é observado em outras regiões em desenvolvimento, em fase de transição, pois o componente pós-neonatal é mais sensível às ações básicas de saúde. Sempre que o coeficiente de mortalidade infantil cai abaixo de 35 por 1000 nascidos-vivos, mais de 50% dos óbitos infantis ocorrem em recém-nascidos.

Figura 3 - Mortalidade infantil no Estado de São Paulo

Em 2002, em São Paulo, 70% dos óbitos infantis ocorreram nos recém-nascidos. As causas principais ainda são a prematuridade, a asfixia perinatal e as infecções. Mesmo no estado mais rico do país, cerca de 60% destes óbitos são preveníveis por meio do atendimento pré-natal e ao parto.

Em relação à morbidade, grande progresso foi feito no campo das doenças infecciosas preveníveis por imunização. Em São Paulo, o último caso de tétano neonatal ocorreu em 1999, o sarampo está sob controle, não foram registrados casos autóctones em 2004 e a poliomielite foi banida do Brasil desde 1989. As internações por diarréia e desidratação diminuíram muito e as afecções respiratórias são a principal causa de procura hospitalar.

Principais ações de saúde para um crescimento e desenvolvimento saudáveis

No planejamento das ações de saúde para as crianças, deve ser enfatizado em primeiro lugar que elas não devem ser consideradas como miniaturas do adulto e que necessitam de cuidados especiais em decorrência de sua imaturidade física, imunológica, e de desenvolvimento.

A seguir, algumas ações que não requerem alta tecnologia e têm um impacto apreciável na saúde e no bem-estar da criança. O desafio é que elas atinjam todas as crianças que delas necessitam. Incentivo ao aleitamento materno exclusivo, ou seja, sem oferecer água, chás ou sucos, até os seis meses de idade – além de proteger o lactente contra as doenças infecciosas ele fortalece o vínculo mãe-filho, estreitando o relacionamento. Sempre que possível, a amamentação deve ser iniciada na primeira hora após o nascimento e pode ser mantida até os dois anos de idade, desde que haja complementação de outros alimentos. Poucas são as situações em que há uma contraindicação formal à amamentação. Entre elas, podem ser citadas no recémnascido algumas doenças metabólicas raras como a galactosemia e a fenilcetonúria, e o bebê gravemente enfermo, incapaz de sugar adequadamente.

Esta última pode ser uma contra-indicação temporária. Problemas que acometem a mãe como a infecção pelo HIV, neoplasias em tratamento com fármacos citotóxicos, doenças mentais graves com quadro psicótico ou depressivo grave, ou ainda a deficiência mental grave, além da drogadição materna por anfetaminas, cocaína, heroína. O uso de fármacos radioativos e de antineoplásicos também pode ser uma contra-indicação temporária ou definitiva.

Alimentação saudável – após os seis meses de idade devem ser introduzidos outros alimentos para suprir as necessidades calóricas, protéicas e de minerais, principalmente de ferro. O esquema de introdução de alimentos para a criança em aleitamento exclusivo até os seis meses está descrito no Quadro 1. Se a criança não estiver em aleitamento até os seis meses deve receber leite de vaca diluído a 2/3 ou leite industrializado (em pó) a 9%, ambos adicionados de açúcar (5%) e farinha (3%), e depois dos seis meses leite integral.

O suco de frutas é introduzido aos dois meses e a papa de frutas aos três meses, a primeira sopa e a gema de ovo cozida aos quatro meses e a segunda sopa aos seis meses. Além desses alimentos, o recém-nascido de termo e de mãe bem nutrida necessita de suplementação de vitamina D (400 UI/dia) para evitar o raquitismo. As outras vitaminas são supridas por uma dieta saudável, com frutas, verduras e carne. As necessidades de ferro devem ser supridas com alimentos que são ricos neste mineral, como carnes, cereais e hortaliças de folha escura. A suplementação com ferro medicamentoso é recomendada para os prematuros, para os que nasceram com menos de 2,5 kg, a partir dos dois meses de idade. A anemia ferropriva compromete a capacidade física e intelectual das crianças e é muito freqüente nas crianças que recebem dieta láctea exclusiva ou predominante.

Imunização contra doenças transmissíveis preveníveis por vacinas – uma cobertura elevada - acima de 95% das crianças susceptíveis - é necessária para impedir que algumas doenças como a poliomielite, o sarampo, a coqueluche e a difteria escapem ao controle. Deste modo, a proteção conferida pelas vacinas não é somente individual, mas também coletiva. O calendário de vacinação para o Estado de São Paulo está descrito no Quadro 2.

Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento – um dos indicadores mais valorizados na avaliação da saúde da criança é o seu crescimento pondo-estatutal. Isto é realizado nas consultas de rotina, por meio do peso e da altura. Estas medidas são confrontadas com uma curva de crescimento padrão e as crianças são classificadas como tendo peso e altura normais, baixos ou elevados para a idade. Algumas orientações podem facilitar o observador, quando as curvas não estiverem disponíveis. O crescimento esperado em altura, para a criança com peso adequado ao nascimento, é de cerca de 25 cm no primeiro ano de vida, 10 a 12 cm no segundo ano, 7 cm por ano no terceiro e quarto anos de vida, e 4 a 6 cm até o início da puberdade. A evolução do peso também deve ser acompanhada: o recém-nascido perde cerca de 10% do peso de nascimento nos primeiros dias de vida e depois ganha cerca de 20 a 30 gramas por dia durante os primeiros três meses de vida, e deve triplicar o peso de nascimento até 12 meses de vida. Também é obrigatório o acompanhamento do perímetro cefálico. A criança que nasceu prematura deve ser avaliada em curvas construídas para o recém-nascido pré-termo ou ter sua idade corrigida, ou seja, é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltaram para o nascimento a termo – 40 semanas de idade gestacional.

Alguns sinais de alerta para o crescimento físico: ganho de peso insuficiente ou perda de peso maior que 10% nos primeiros dias de vida, peso ou altura abaixo do esperado para a idade ao final do primeiro ano de vida e mudança importante no crescimento do perímetro cefálico. Outro problema, cada vez mais freqüente, é a obesidade associada particularmente aos hábitos alimentares inadequados e ao sedentarismo.

O desenvolvimento neuropsicomotor também deve ser monitorado. Não se deve ter uma avaliação rígida, mas observar integralmente as atitudes e habilidades da criança, com os marcos mais importantes de cada um deles. Por exemplo, no campo motor, um bebê de um mês já deve fixar o olhar na mãe, entre dois e três meses deve sustentar a cabeça, aos seis meses sentar com apoio e aos 12 meses permanecer em pé com apoio.

Devem ser consideradas de alto risco para adoecer as crianças que nasceram com menos de 2,5 kg, que tiveram um irmão falecido com menos de cinco anos e que foram internadas após a alta da maternidade. Elas devem ser seguidas, pelo menos mensalmente, nos primeiros seis meses de vida. Não se pode esquecer dos cuidados com a visão, a audição e com os dentes. Toda criança deve ser testada quanto à acuidade visual, no máximo até os três anos de idade. Alguns grupos de crianças têm um risco aumentado para problemas oculares como aqueles com história familiar de vícios de refração importantes, cegueira, estrabismo, cataratas e glaucoma congênitos, também os filhos de mães com diabetes, as crianças com história de trauma de parto, permanência em oxigenoterapia e aquelas que nasceram com menos de 1500 gramas. A detecção precoce da deficiência auditiva é de muita importância para a aquisição da linguagem e a integração social da criança. Sempre que for disponível, recomenda-se a triagem auditiva no recém-nascido, sendo que os seguintes grupos de risco devem ter prioridade: recém-nascidos que ficaram internados em unidades de terapia intensiva neonatal, com peso de nascimento menor do que 1500 gramas, com antecedentes familiares de perda auditiva, com infecções congênitas como a rubéola, a sífilis, a citomegalia e a toxoplasmose, recém-nascidos que tiveram meningite bacteriana ou receberam medicamentos tóxicos para o ouvido.

Tratamento adequado das doenças que possam acometer as crianças em cada faixa etária. Quanto mais jovem for o paciente, mais suscetível às doenças infecciosas que, em geral, também são mais graves. Deve-se dar atenção especial para a terapia de reidratação oral na prevenção e no tratamento da desidratação associada à diarréia, a introdução de antimicrobianos para o tratamento das pneumonias e outras infecções bacterianas da criança como a otite, as infecções do trato urinário e da disenteria. Não se deve esquecer que a internação na faixa etária pediátrica é sempre um agravo para a criança e, neste aspecto estão incluídos no “teste do pezinho”, que é obrigatório para todos os recém-nascidos. Para finalizar, nada melhor do que relembrar alguns artigos da Declaração dos Direitos da Criança, aprovada por unanimidade na Assembléia Geral das Nações Unidas, no dia 20 de novembro de 1959. Considerou-se criança todo ser humano com menos de 18 anos de idade.

• Toda criança tem o direito inerente à vida;

• Criança alguma sofrerá discriminação de raça, cor, sexo, língua, religião e opinião política;

• Toda criança deve ser registrada logo após o nascimento, tem direito a um nome e a uma nacionalidade e, se possível, conhecer e ser cuidada por seus pais;

• Toda criança tem o direito a criar-se em um ambiente de afeto e segurança e, sempre que possível, sob a responsabilidade dos pais;

• Toda criança tem o direito de dispor dos melhores padrões de saúde e deve ter facilidades para o tratamento das doenças e a reabilitação da saúde. Neste artigo estão incluídos: a diminuição da mortalidade infantil e da criança, a provisão de assistência médica, o combate à doença e à desnutrição, os cuidados apropriados da saúde pré e pós-natal para as suas mães e o acesso destas últimas ao planejamento familiar;

• Toda criança com incapacidades tem o direito ao tratamento, à educação e a cuidados especiais por sua condição peculiar;

• Toda criança tem o direito à proteção contra todas as formas de violência física ou mental, lesões ou abuso, negligência ou maus tratos;

• Toda criança tem o direito à educação, tornando a educação primária compulsória e gratuita;

• Toda criança tem o direito ao descanso e ao lazer, incluindo a liberdade para brincar e participar de atividades recreacionais;

• Toda criança tem o direito de ser protegida da exploração econômica e de realizar qualquer trabalho que interfira em sua educação e em seu desenvolvimento físico, mental, moral ou social;

• Criança alguma deve ser submetida a tortura e a outro tratamento cruel ou degradante;

• As crianças devem figurar entre os primeiros a receber socorro em caso de calamidade pública.

Se os princípios da Declaração dos Direitos da Criança forem incorporados e seguidos pela sociedade, estaremos dando um grande passo para propiciar às crianças oportunidades e facilidades para um desenvolvimento sadio e normal em condições de liberdade e de dignidade.

Referências Bibliográficas

(1) Barros FC, Victora CG, Barros AJD et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet, v.365, p. 847- 54, 2005.

(2) Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet, v.361, p. 2226-34, 2003.

(3) Bresolin AMB, Sucupira ACL. Caderno temático da criança. Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo, 2003.

(4) Lawn JE, Cousens S, Zupan J. For the Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet, v.365, p. 891-900, 2005. (5) MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. A monitorização da saúde da criança em situação de risco e o município. Brasília, 1995.

(6) Monteiro CA, Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. São Paulo, Hucitec, 1995.

(7) Organização das Nações Unidas (UNU), Declaração universal dos direitos da criança. Resolução da Assembléia Geral da ONU, 20 de novembro de 1959.

(8) Organização Mundial da Saúde (OMS), Make every mother and child count. WHO/RHR/04.10, Genebra, 2005.

(9) Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Série histórica da mortalidade infantil no Estado de São Paulo, 1970-2002. http.//www.saude.sp.gov.br (acesso em 04/03/2005)

Publicado na Revista Racine 84 (Janeiro/Fevereiro 2005)