Resumo
O Método Dáder foi aplicado no tratamento de 30 pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, acompanhados ambulatorialmente em um hospital terciário especializado em cardiologia, por um período de três meses. Encontrou-se 20 Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) no grupo intervenção, dos quais 78,57% foram resolvidos ativamente pelo farmacêutico, e encontrou-se 21 PRM no grupo controle, dos quais apenas 15,78% resolveu-se naturalmente ou por intervenção médica (P=0,014). A melhora na qualidade de vida dos pacientes, avaliada pelo método Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, foi, ao contrário do esperado, equivalente entre os dois grupos (P=0,842). O estudo demostrou que o Método Dáder foi extremamente eficiente na identificação e resolução de PRM, porém, é necessário estudo com maior casuística e maior tempo de seguimento para se utilizar qualidade de vida como indicador.
Introdução
Segundo dados obtidos do Sistema Único de Saúde (SUS) do Ministério da Saúde (MS), entre os pacientes com mais de 60 anos, a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é a principal causa de internação. No Brasil, foram realizadas, no ano de 2001, cerca de 386 mil internações, com ocorrência de 25.498 óbitos 1. A doença gera altos custos econômicos para o País, pois, além das despesas com internações hospitalares e atendimentos de emergência, resulta, muitas vezes, em aposentadorias precoces 2.
Há, pois, a preocupação de todos os gestores de saúde em baixar custos, principalmente a despesa com medicamentos, não apenas por contenção de gastos diretos, como também reduzindo gastos resultantes da não-efetividade, maximizando a qualidade da sua utilização 3. Essas alterações nos cuidados de saúde implicam em uma mudança urgente na prática farmacêutica e no papel do profissional farmacêutico 3.
Por meio da prática da atenção farmacêutica é possível controlar a terapêutica desses doentes e ajudá-los a utilizar os medicamentos da melhor maneira. Para tanto, é necessário um método rigoroso, com procedimentos de acompanhamento farmacoterapêutico protocolados e validados.
Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram identificar e resolver PRM de pacientes com ICC em tratamento ambulatorial no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), utilizando como ferramenta o Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico 4 e avaliando o reflexo da resolução dos PRM na qualidade de vida desses pacientes por meio do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LihFE) 5.
Métodos
Participaram do estudo 30 pacientes da Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca do InCor (UNTCI), divididos, igualmente, em grupo intervenção e grupo controle. Os pacientes foram acompanhados no período de outubro de 2004 a fevereiro de 2005. A média de idade foi de 55,87 anos, sendo que 21 (70%) pacientes eram do sexo masculino. Em geral, estes pacientes eram polimedicados, utilizando, no mínimo, dois e, no máximo, 14 medicamentos.
Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico
O Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico 4 propõe procedimento concreto para se detectar, a partir da análise dos problemas de saúde que o paciente apresenta e dos medicamentos que utiliza em um determinado momento, a presença de algum PRM. A partir daí, derivam-se às intervenções farmacêuticas correspondentes, nas quais o farmacêutico clínico, com o paciente e seu médico, decidem o que fazer em função dos conhecimentos e condições particulares que afetam cada caso 4.
Para identificação de PRM, utilizou-se a classificação e a descrição preconizadas pelo Segundo Consenso de Granada 7, a saber:
Necessidade:
PRM 1 - O paciente apresenta problema de saúde por não utilizar o medicamento que necessita;
PRM 2 - O paciente apresenta problema de saúde por utilizar medicamento que não necessita;
Efetividade:
PRM 3 - O paciente apresenta problema de saúde por inefetividade não quantitativa do medicamento;
PRM 4 - O paciente apresenta problema de saúde por inefetividade quantitativa do medicamento;
Segurança:
PRM 5 - O paciente apresenta problema de saúde por insegurança não quantitativa de um medicamento;
PRM 6 - O paciente apresenta problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento 7.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LihFE)
O LigFe é um questionário validado internacionalmente composto por 21 questões relativas a limitações que freqüentemente estão associadas a de que maneira a insuficiência cardíaca impede os pacientes de viverem como gostariam, o que está diretamente relacionado com a qualidade de vida desses pacientes.
Dinâmica do estudo
No dia anterior à consulta médica no ambulatório do InCor, estabelecia-se contato telefônico com o paciente, oferecendo-se a possibilidade de incluí-lo em um estudo relativo à utilização de medicamentos. Caso o paciente demonstrasse interesse em participar do estudo, marcava-se o primeiro encontro com o pesquisador para o dia seguinte, após a consulta médica, e solicitava-se que levasse consigo os medicamentos que possuía em casa, sobretudo aqueles que estivessem sendo utilizados. As entrevistas ocorriam nos consultórios farmacêuticos da farmácia do ambulatório do InCor.
Primeiro encontro com cada um dos 30 pacientes:
• Explanação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 8, para que os pacientes conhecessem seus diretos e atribuições em relação à pesquisa;
• Aplicação do LihFE 5;
• Anamnese farmacêutica para percepção do estado de saúde do paciente;
• Levantamento do histórico farmacoterapêutico.
Observações:
Os dois últimos itens auxiliaram na descoberta e na classificação de PRM e direcionaram medidas de ação.
Na primeira intervenção farmacêutica aos pacientes do grupo intervenção na qual se organizou a farmacoterapia para prevenir interações medicamento/medicamento e medicamento/alimento, visando otimizar a resposta ao tratamento. Após este encontro, houve complementação dos dados coletados com informações obtidas nos prontuários dos pacientes.
Segundo encontro apenas com os 15 pacientes do grupo intervenção:
• Avaliação de resultados um mês após a primeira intervenção;
• Segunda intervenção, após estudo de cada caso, para resolução de PRM encontrados.
Terceiro encontro com os 15 pacientes do grupo intervenção:
• Verificação do resultado das intervenções, dois meses após a intervenção inicial e um mês após a intervenção para resolução de PRM;
• Novas orientações, se necessário.
Último encontro com todos os 30 pacientes:
• Avaliação da resolução dos PRM identificados no grupo intervenção e se houve melhora ou desaparecimento da sintomatologia;
• Avaliação da resolução dos PRM identificados no grupo controle;
• Nova aplicação do LihFE 5 para avaliar a qualidade de vida após três meses, nos dois grupos, verificando se houve diferença entre os grupos.
Depois de extraídos os dados para a conclusão do trabalho, os pacientes do grupo controle também receberam orientação farmacêutica para organização de sua farmacoterapia.
Resultados
Foram descobertos, no total, 41 PRM, sendo 21 pertencentes ao grupo controle. A média total de PRM por paciente foi de 1,37. As médias por grupo foram de 1,40 para o controle e 1,33 para o intervenção. Aplicou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney 9, por meio do qual concluiu-se que os grupos não diferiam em relação ao número de PRM a serem resolvidos (P=0,7293).
No que se refere à classificação dos PRM encontrados, a maioria deles se referiu à segurança (51,10%), seguido de necessidade (29,40%) e efetividade (19,50%).
Com ajuda do teste Qui-quadrado 9, constatou-se que os dois grupos não diferiam em relação a esta classificação (P=0,754). Não foram encontrados PRM tipos 3 e 6 em nenhum grupo. O mais freqüente foi o PRM tipo 5, em ambos os grupos.
Dos 15 pacientes do grupo intervenção, apenas oito contribuíram para um total de 20 PRM. Os outros sete pacientes não possuíam PRM. Desses 20 PRM encontrados, apenas 14 tiveram condições de serem avaliados por terem passado por todas as etapas: detecção, intervenção e avaliação de resultados. Destes 14 PRM considerados, 11 foram resolvidos com a intervenção farmacêutica por meio do Programa Dáder. Isso representou 78,57% de PRM resolvidos. Dos 15 pacientes do grupo controle, quatro não apresentaram nenhum PRM. Os 11 pacientes restantes apresentaram conjuntamente 21 PRM. Destes, apenas 19 PRM foram avaliados por possuírem chance de serem resolvidos. Dos 19, apenas três foram, de fato, resolvidos com a intervenção médica ou resolvidos naturalmente. Ou seja, sem a intervenção farmacêutica, apenas 15,78% dos PRM encontrados no grupo controle foram resolvidos. O teste não-paramétrico de Mann-Whitney 9 demonstrou, por meio do P=0,0144, que houve diferença significativa entre a resolução de PRM nos dois grupos.
Apesar disso, devido à melhora clínica dos pacientes decorrente do acompanhamento ambulatorial, ambos apresentaram melhora importante na qualidade de vida avaliada pelo LihFE 5. E ainda, ao contrário do que se esperava, não houve diferença estatisticamente relevante entre a melhora de qualidade de vida encontrada pelos pacientes dos dois grupos (P=0,482).
Discussão
Os resultados obtidos neste estudo sugerem que o Programa Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico 4 é uma ferramenta eficaz na descoberta e resolução de PRM. O programa torna-se ainda mais exeqüível no ambiente ambulatorial, em especial naqueles em que a atuação multidisciplinar é bem aceita pelos pacientes e pelos profissionais atuantes.
Ao se comparar o presente estudo com o de Tuneu et al 10, o primeiro a utilizar a classificação de PRM do Segundo Consenso de Granada, ou ainda ao se comparar com a própria fase piloto do Programa Dáder 11, encontra-se alguma variação (Tabela 1). Tuneu 10 possui uma porcentagem bem menor de inefetividade por baixa dosagem (PRM 4) e, ao contrário, possui índice alto de PRM 6, provocado por insegurança referente a altas dosagens. Isso se deve ao fato de ser um estudo realizado em um serviço de emergência, no qual esse tipo de ocorrência é mais freqüente. No presente estudo, PRM 6 algum foi encontrado, pois considerou-se dose insegura aquela que estava fora da faixa terapêutica, alcançando níveis tóxicos, o que não se verificou em prescrição alguma. Não houve caso algum de pacientes que não respondiam a dose usual dos medicamentos, por isso não se detectou PRM do tipo 3.
Como era de se esperar, observou-se que os dois grupos não diferiram em relação ao número de PRM a serem resolvidos por paciente. Não houve também diferença significativa entre os grupos em relação à classe e o tipo de PRM. Isso demonstrou a eficácia da randomização na distribuição eqüitativa de problemáticas.
Martinez-Romero et al 11, na fase piloto do Programa Dáder encontraram, como média, 1,1 PRM por paciente. No presente estudo essa média subiu para 1,37, o que justifica-se por serem acompanhados pacientes com doença crônica. A utilização prolongada de medicamentos tende a favorecer o aparecimento de PRM.
Pelo fato de serem compostos por pacientes em acompanhamento ambulatorial, os dois grupos apresentaram melhora significativa de sintomas. Apesar disso, percebeu-se diferença importante na porcentagem de resolução de PRM entre os grupos (15,78% para grupo controle e 78,57% para o grupo intervenção), considerando-se como relevante a intervenção farmacêutica por meio do Programa Dáder 4, que objetiva identificar problemas por vezes não evidentes, e resolvê-los de forma ativa.
Concluiu-se que houve significância na resolução de PRM do grupo intervenção em relação ao controle, e isso oferece benefícios ao paciente e à sua qualidade de vida. Não haver diferença relevante entre a melhora expressiva apresentada pelos dois grupos entre os momentos pré e pós da aplicação do LihFE 5, considerou-se importante buscar respostas para este achado.
Responder sobre qualidade de vida é algo extremamente subjetivo, pois os entrevistados respondem sob óticas muito particulares, por diferirem em conceitos, valores, perspectivas, contextos e grau de tolerância. Ao se indagar, por exemplo, sobre intensidade de dispnéia em um período determinado, percebe-se diferentes respostas para dispnéias clinicamente equivalentes: alguns relatarão dispnéia leve se forem pacientes que apresentam a doença com esse sintoma por um maior período de tempo, por se tornarem mais tolerantes, ou por aqueles que encontram-se emocionalmente bem no momento da consulta; outros relatarão dispnéia intensa se ainda estiverem aprendendo a conviver com a doença e suas inquestionáveis limitações físicas e sociais.
Esses dados mostram que um número amostral expressivo é importante para “diluir” a subjetividade para evitar mascaramento dos resultados. Por essa razão, a despeito da quantidade significativamente superior dos PRM resolvidos no grupo intervenção, não foi percebida diferença relevante entre os dois grupos, na melhora de qualidade de vida expressa pelo LihFE 5. Sugere-se, então, a alocação de um número maior de pacientes e, preferencialmente, por um período maior de avaliação, para a realização de estudos que venham a utilizar o mesmo indicador proposto nesse trabalho.
Conclusões
O Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico 4 mostrou-se extremamente eficaz na identificação e resolução de PRM de pacientes com ICC em tratamento ambulatorial no InCor. Porém, por meio do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire 5, concluiu-se que, neste estudo, a resolução de PRM não se refletiu na melhora significativa da qualidade de vida desses pacientes.
Referências Bibliográficas
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5.Cruz FD, Nakasato M, Issa VS. Tratamento Não Medicamentoso da Insuficiência Cardíaca – Como Melhorar a Qualidade de Vida. In: Barretto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Segmento; 2003.151-9.
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11.Martinez-Romero F, Fernández-Llimós F, Gastelurrutia MA, Parras M, Faus MJ. Programa Dáder de Seguimento del Tratamiento Farmacalógico. Resultados de la Fase Piloto. 2001; 42(1): 53-65. [Abstract em Ars Pharmaceutica 2001].
Publicado na Revista Racine 93 (Julho/Agosto 2006)
