Introdução
A terapia intensiva pode ser considerada uma especialidade jovem ou recente, caracterizada pela alta tecnologia e capacitação, para a qual são necessários diferentes profissionais com grande diferenciação de conhecimento, habilidade e destreza 1. Pacientes em cuidado intensivo encontram-se em estado grave, necessitando de suporte à vida e recebendo grande número de medicamentos e intervenções; consomem cerca de 30% dos recursos financeiros do hospital, embora ocupando menos de 10% dos leitos. Com o envelhecimento da população, maiores demandas nos serviços de terapia intensiva devem ocorrer. Como resultado destas pressões clínicas, econômicas e sociais, é fundamental a incorporação do farmacêutico na equipe multidisciplinar de cuidado ao paciente crítico, com o objetivo de reduzir custos e melhorar desfechos 2.
As ações farmacêuticas no cuidado intensivo evoluíram mundialmente nas últimas décadas, com transição da posição tradicional de supervisão da produção e dispensação de medicamentos para a participação em tempo integral da equipe de cuidado à beira do leito 3. Em 1989, foi criado o departamento de Farmácia Clínica e Farmacologia na Society of Critical Care Medicine (SCCM), a maior organização internacional de cuidados críticos, reconhecendo o profissional farmacêutico como membro essencial da equipe muiltidisciplinar de cuidado. Mais tarde, em 2000, a SCCM, junto ao American College of Clinical Pharmacy (ACCP), definiu os pré-requisitos para atividades farmacêuticas no cuidado crítico, caracterizando-os como fundamentais, desejáveis ou de excelência, de acordo com a especialização e complexidade da atenção 4. Em 2008, foi criado o Departamento de Farmácia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, com objetivo de oferecer educação continuada no exercício da farmácia clínica em UTI e reconhecendo a importância da participação deste profissional 5.
É necessário incorporar qualidade no exercício farmacêutico, visando impactar o processo de utilização de medicamentos, garantindo melhor indicação e utilização mais segura. Além disso, é importante identificar e combater as dificuldades na promoção da utililzação racional, em um contexto social que privilegia o medicamento mais como um bem de consumo do que como um instrumento terapêutico 6. O racional para a presença do farmacêutico nas UTI é o de que a gravidade e complexidade dos pacientes críticos fazem com que a participação deste profissional seja de fundamental importância 7.
O papel do farmacêutico em Unidade de Terapia Intensiva
Atualmente, as UTI comportam diversos profissionais de saúde, de diferentes formações e conhecimentos específicos, trabalhando em conjunto para garantir o cuidado integral dos pacientes. Desde a década de 1990 se propõe o profissional farmacêutico como um dos membros fundamentais da equipe multiprofissional de cuidado ao paciente crítico, dada a complexidade destes no que diz respeito ao número de medicamentos utilizados, os regimes medicamentosos e doses diferenciadas, as alterações farmacocinéticas, e os custos que estes demandam 8-10.
Por muitos anos, as atividades de prescrição, preparação, dispensação, administração e acompanhamento da utilização de medicamentos eram atividades segregadas. Os médicos prescreviam, os farmacêuticos preparavam e dispensavam, e enfermeiros administravam e acompanhavam a utilização. Todo este processo, se adequadamente executado, é a base da utilização segura e efetiva de medicamentos. Os farmacêuticos em UTI estão aptos a acompanhar todo esse processo, na forma de Intervenção Farmacêutica (IF), que é “o ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico” 11, intervindo de maneira precoce, garantindo segurança e efetividade 12.
Calabrese e colaboradores (2001) quantificaram a incidência e qualificaram os erros de medicação em um estudo observacional conduzido em cinco UTI americanas e publicado em 2001. Das 5744 observações em 851 pacientes, 3,3% apresentavam erro de administração. O tipo de erro mais comum estava relacionado à taxa de infusão do medicamento, e os medicamentos mais comumente envolvidos eram os vasoativos e analgésicos 13. Uma das causas para ocorrência de erros de medicação pode ser a falta de informação no momento da prescrição 14, 15; portanto, ter um farmacêutico no momento em que a decisão terapêutica é realizada, ou seja, durante o round ou visita clínica, reduz a probabilidade de ocorrência de eventos adversos preveníveis. Em um estudo cego, controlado, publicado por Kucucarslan e colaboradores (2003), realizado em serviço de medicina interna do Hospital Henry Ford, em Detroit, observou-se uma redução de 78% dos eventos adversos preveníveis no grupo intervenção 7.
Leape e colaboradores (1999) demonstraram, no primeiro estudo controlado publicado, que a presença do farmacêutico em rounds reduz a incidência de eventos adversos (EA) em dois terços. Das 398 intervenções realizadas em um período de seis meses, as de maior monta foram: esclarecimento ou correção do medicamento prescrito (45%), oferta de informação sobre medicamento (25%) e recomendação de terapêutica alternativa (12%), com taxas de 99% de aceitação das IF. Obviamente, a prevenção de EA evita custos associados, pois os pacientes que as apresentam podem ter seu tempo de internação prolongado e a necessidade de outros tratamentos 16.
Os custos de medicamentos em UTI representam uma parcela importante nos custos totais com medicamentos em um hospital. O American College of Clinical Pharmacy (ACCP) estima que, para cada US$ 1,00 investido em um profissional farmacêutico, a instituição de saúde ganha US$ 16,70, em intervenções de farmacoeconomia 17. Embora o aspecto econômico seja de fundamental importância, a redução de custos deve estar integrada a utilização racional de medicamentos (URM) e à melhoria de desfechos. Farmacêuticos podem controlar os gastos com medicamentos em UTI enquanto promovem desfechos favoráveis aos pacientes 10, 18-22. Kane-Gill e colaboradores (2006) demonstraram que as prioridades na UTI não devem ser estabelecidas com base somente no custo dos medicamentos, mas no que diz respeito à segurança do paciente, ao verificar uma prevalência de 53% de eventos adversos em medicamentos de alto custo, e de 80% naqueles de alto consumo 23.
Marshall e colaboradores (2008) avaliaram a participação do farmacêutico em um protocolo de sedação e o impacto desta presença sobre os dias de ventilação mecânica e a duração da internação hospitalar. Os autores verificaram que a presença do farmacêutico diminui de maneira significativa o número de dias em ventilação mecânica, o tempo de internação na UTI e o tempo de internação hospitalar subsequente 24.
A atuação do farmacêutico reduz a mortalidade, duração de internação e alta da UTI em pacientes com infecções hospitalares, comunitárias e sepse, além de não aumentar os custos com tratamentos e exames laboratoriais, de acordo com estudo publicado em 2008 por MacLaren e colaboradores 21, além de ter impacto positivo sobre infecções por meio da seleção adequada de antibióticos 25-28 e monitoramento da toxicidade dos mesmos 29. Podem minimizar o recebimento de fluidos em pacientes com restrição hídrica, ajustando a diluição de medicamentos 30. Farmacêuticos podem monitorar e estabelecer protocolos para administração de fármacos-alvo, como, por exemplo, os utilizados na sedação e analgesia 24, 31-33, medicamentos de alto risco como a insulina 34 e bloqueio neuromuscular 35, além de realizar acompanhamento farmacoterapêutico, reduzindo custos e melhorando desfechos 36-43. O ACCP e SCCM publicaram documento de consenso definindo os níveis de atenção e o papel do farmacêutico no cuidado de pacientes críticos, para padronização destas ações de acordo com o nível de atenção e definindo o farmacêutico como um profissional clínico, administrativo, educador e pesquisador 4.
Conclusões
É possível verificar a importância, a necessidade e as vantagens da incorporação de um farmacêutico na equipe de cuidado do paciente crítico. São muitas as possibilidades de trabalho, que podem variar de acordo com o tempo disponível para dedicação, as características sócio-demográficas da UTI e as características da própria unidade 44. Diversos estudos demonstram o impacto da presença de um farmacêutico dedicado a atividades clínicas no aumento da qualidade do cuidado, sem evidências de aumento de dano ou risco 45, 46, na melhoria dos desfechos e sobre a economia em uma variedade de setores hospitalares 36-43.
No Brasil, o serviço de Atenção Farmacêutica (AF) em UTI ainda é incipiente, mas é possível espelhar-se nos modelos internacionais para sua execução. Farmacêuticos podem, por exemplo, iniciar a implantação da AF em uma UTI a partir do monitoramento de fármacos-alvo, como, por exemplo, otimizar a utilização de medicamentos para sedação e analgesia, que são de alto consumo e alvo de discussão no que diz respeito à segurança e ao monitoramento 24, 31. O farmacêutico pode estar envolvido em uma série de atividades, tais como o acompanhamento e monitoramento da prescrição médica referente ao medicamento prescrito, dose, intervalo, via, diluição e administração, suas incompatibilidades medicamentosas e avaliar o risco da utilização para cada paciente individualmente; busca de atualização na literatura científica, para identificar padrões de administação de medicamentos e elaborar protocolos, garantindo a utilização segura e racional de medicamentos; auxiliar na promoção da educação continuada, promovendo a troca de conhecimentos na equipe multiprofissional, dando suporte técnico cabível e promovendo treinamentos; monitorando eventos adversos e interações medicamentosas, otimizando a terapêutica e reduzindo custos para os hospitais 4, 12, 42, 47.
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OBS: Artigo enviado pela Denise Funchal para o Portal Racine
