As afecções do trato respiratório superior, tais como faringite, laringite, rinossinusite, otite externa e otite média, correspondem às doenças mais comumente encontradas na assistência primária e são responsáveis por milhões de consultas médicas anuais 1.
O nariz, os ouvidos, a faringe e a laringe participam em funções como a condução do fluxo de ar para os pulmões e a partir deles, paladar, deglutição, fala, audição e olfato. Portanto, doenças em qualquer desses segmentos podem trazer várias conseqüências funcionais 2.
A rinossinusite pode ser clinicamente definida como “uma resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em determinadas ocasiões estender-se para o neuroepitélio e osso subjacente” 3. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara, o que faz com que o termo rinossinusite deva ser preferentemente utilizado ao se referir a essa enfermidade 3, 4.
Embora seja uma afecção geralmente leve, o que permite seu tratamento em ambiente ambulatorial 1, em qualquer fase da infecção rinossinusal, a doença pode ultrapassar os limites anatômicos dos seios paranasais e causar complicações orbitárias e cerebrais graves e potencialmente fatais 4, sendo extremamente importante o reconhecimento precoce desses quadros.
Este artigo pretende fazer considerações gerais acerca do tratamento da rinossinusite, em especial do tratamento farmacológico, para subsidiar o atendimento a esse grupo de pacientes na farmácia.
Tratamento da rinossinusite
O tratamento da rinossinusite tem como objetivos: o controle da infecção, a redução do edema da mucosa, a facilitação da drenagem das secreções e a ventilação dos seios, mantendo a permeabilidade do complexo osteomeatal 4.
Principais classes de fármacos utilizados no tratamento da rinossinusite
Antimicrobianos
Os antimicrobianos são a terapêutica de escolha na sinusite bacteriana aguda, ainda que essa possa apresentar melhora espontânea em 40 % dos casos. A intenção é alcançar cura clínica rápida e prevenir complicações orbitárias e intracranianas ou doenças crônicas sinusais 4. A terapia antimicrobiana empírica deve ser dirigida contra os patógenos bacterianos comuns 1. Mais de 70% das rinossinusites bacterianas agudas em adultos e crianças são causadas por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Com menor freqüência ocorrem a Moraxella catarrhalis, o Stafilococcus aureus e o Streptococcus beta-hemolítico.
A amoxicilina é o fármaco de primeira escolha em casos de infecção leve a moderada 3, 4. Apesar da resistência bacteriana, a associação sulfametoxazol e trimetoprim pode ser utilizada em casos leves a moderados 3. Em caso de necessidade, a amoxicilina pode ser substituída pela associação amoxicilina com ácido clavulânico, ou por cefalosporina de segunda geração (cefaclor, cefproxil, axetil-cefuroxima). As cefalosporinas orais de terceira geração (cefpodoxima proxetil) também podem ser utilizadas como opção. Os macrolídeos (azitromicina, claritromicina) também podem ser utilizados 3, 4 nos casos de alergia a penicilinas 4. As novas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina e gatiflofloxacina) também são opções terapêuticas nos adultos. A duração do tratamento deve ser de 7 a 14 dias, dependendo da gravidade e evolução do quadro 4.
Nas rinossinusites crônicas, o antimicrobiano é geralmente terapia coadjuvante, devendo cobrir os microorganismos aeróbios citados acima, além de bactérias anaeróbias estritas 4. A clindamicina e a amoxicilina com ácido clavulânico são boas opções terapêuticas. A utilização de metronidazol em associação com cefalosporina de segunda geração também pode ser considerada 3, 4.
No caso de pacientes imunocomprometidos, deve ser considerada a possibilidade de infecção por bacilos gram negativos aeróbios como a pseudomonas aeruginosa e a utilização de uma cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidina) ou fluoroquinolona (ciprofloxacina) são opções recomendadas 4. O tempo de tratamento dependerá de outras medidas terapêuticas, podendo ser recomendada duração de 3 a 5 semanas 3.
Corticosteróides
Os corticosteróides podem ser úteis e contribuir para o sucesso da antibióticoterapia por meio da promoção da redução do edema, facilitação da drenagem e da permeabilidade dos ósteos, facilitando a cura clínica 4. São úteis na presença de edema importante da mucosa nasal, na presença de cefaléia intensa, pólipos ou quadros de sinusite alérgica ou eosinofílica não alérgica 3. A duração do tratamento não deve ultrapassar 7 dias. Se houver necessidade de uso prolongado, a opção seria por corticosteróides tópicos 3, 4, que apresentam maior segurança 4.
Vasoconstritores tópicos e sistêmicos
Podem ser utilizados no início do tratamento, mas por tempo restrito devido ao risco de desenvolvimento de rinite medicamentosa de rebote 4. Esses fármacos podem ser utilizados por até 7 dias 3. Vasoconstritores sistêmicos, em geral, estão associados a antihistamínicos e não são de interesse no tratamento de rinossinusite, pois podem levar ao espessamento do muco nasal, o que diminui a drenagem sinusal 4. Além disso, também podem produzir efeitos sistêmicos pela estimulação do sistema cardiovascular e sistema nervoso central 5.
Mucicinéticos
É um grupo de fármacos cujo objetivo principal é o de modificar a consistência das secreções do aparelho respiratório, o que facilita seu transporte e eliminação 5. Não há estudos comprovando sua eficácia no tratamento da rinossinusite. Podem ser utilizados, mas seu uso é controverso e parece não chegar a superar as vantagens do uso de uma hidratação adequada 3,5.
Solução Salina
O tapete mucociliar que envolve a cavidade nasal é a primeira barreira contra a infecção bacteriana, sendo rica em IgG e IgA secretória, que entre outras funções impedem a aderência bacteriana e promovem a opsonização de bactérias. Irrigar essa mucosa com solução salina promove o aumento dos batimentos ciliares, diminuição do edema da mucosa, melhora da depuração mucociliar, o que traz como resultado a melhora da congestão nasal, sendo considerada uma excelente terapia adjuvante na rinossinusite 6.
O atendimento farmacêutico ao paciente com suspeita ou risco de desenvolver rinossinusite
A rinossinusite é um problema de saúde comum e um grande número de indivíduos costuma buscar a farmácia para obter alívio de seus sintomas, especialmente por meio de alternativas terapêuticas medicamentosas. Os sinais e sintomas que podem se manifestar na rinossinusite, seja ela aguda, subaguda, crônica ou recorrente, são os mesmos: dor na arcada dentária superior, dor ou pressão facial, congestão e obstrução nasal, secreção nasal e pós-nasal, hiposmia/anosmia, febre, cefaléia, halitose, fadiga, otalgia, tosse e irritação de garganta. As diferenças nos sintomas dependentes do tipo de rinossinusite podem ser observadas na forma de evolução do quadro clínico dos pacientes 5. Em geral, por serem sintomas que podem ser confundidos pelos indivíduos com sintomas de afecções leves e auto-limitadas, existe a possibilidade da pessoa decidir automedicarse com medicamentos de venda livre que possam aliviar os sintomas que o estão incomodando.
Como a rinossinusite não tratada adequadamente pode evoluir para complicações que podem ser graves, é importante que o farmacêutico contribua para que o diagnóstico dessa condição não seja retardado, desestimulando a auto-medicação e encaminhando o paciente ao médico.
Os principais sintomas que podem ser relatados na farmácia pelos pacientes, e que devem servir de alerta acerca da possibilidade de complicações da patologia são: a presença de alterações visuais, sintomas de dor e febre na presença de rinossinusite aguda ou na crônica agudizada, que não melhoram após 72 horas de tratamento adequado, e cefaléia intensa com irritabilidade ou convulsões 5.
A farmácia precisa ser um ambiente de saúde e o farmacêutico um profissional integrado aos demais membros da equipe, que contribua para que as condutas em saúde sejam seguidas e beneficiem um número cada vez maior de indivíduos. Nesse ambiente é muito importante que as pessoas possam encontrar profissionais capacitados para analisar criteriosamente quais medidas poderiam ser úteis para alívio dos sintomas iniciais preventivos, em pacientes que ainda não apresentam o problema instalado, ou mesmo orientar medidas que possam otimizar os resultados terapêuticos dos tratamentos farmacológicos prescritos.
Além disso, levando-se em consideração que muitos indivíduos com rinossinusite não apresentam diagnóstico médico ao procurar a farmácia, é essencial que o farmacêutico esteja preparado para analisar, diante das queixas apresentadas, a necessidade de um encaminhamento médico precoce, antes que a condição possa gerar complicações que possam causar risco e comprometer a saúde do indivíduo.
Além disso, compartilhando com os demais profissionais da função de educador em saúde, o farmacêutico deve orientar ou reforçar as medidas de caráter geral que podem promover o alívio sintomático para todas as formas de rinossinusite, tais como: o uso de umidificadores, vaporizadores e a ingestão de líquidos para hidratar as vias aéreas; a orientação para evitar a exposição a fatores precipitantes, como alérgenos, fungos, fumo, poeira, ar-condicionado (especialmente no caso de rinite alérgica, que é um dos fatores predisponentes de rinossinusite) 7; evitar fatores irritantes, como álcool e cafeína 4 ou o uso de fármacos capazes de causar congestão nasal 7.
Analisando os medicamentos que são base do tratamento da rinossinusite, observa-se que existem problemas que podem se manifestar com freqüência e ser detectados e prevenidos no ambiente da farmácia, como o uso de antimicrobianos por tempo inferior ao prescrito, após a melhora inicial dos si ntomas; a automedicação dos sintomas de complicação da rinossinusite com o uso de fármacos (analgésicos, descongestionantes, anti-inflamatórios); o uso abusivo de descongestionantes nasais para alívio de sintomas crônicos; o uso de medicamentos concomitantemente que podem afetar tanto o tratamento da rinossinusite quanto a outra condição que está sendo tratada.
Por meio do acompanhamento farmacoterapêutico do paciente, que está devidamente diagnosticado pelo médico, o farmacêutico pode também analisar as manifestações de interações entre os fármacos prescritos e os habitualmente consumidos pelos pacientes para tratamento de co-morbidades associadas, analisar o aparecimento de reações adversas e efeitos colaterais antes que eles possam comprometer a continuidade da farmacoterapia, contribuir para a detecção precoce de falhas terapêuticas e a não adesão ao tratamento, ou em outras palavras, estar atento a todas as possibilidades de problemas relacionados a medicamentos manifestos ou que possam se manifestar antes e após o início da terapia, encaminhando ao médico os casos que necessitarem de ajuste farmacoterapêutico ou efetuando intervenções que possam contribuir para otimizar os resultados da terapia prescrita pelo médico.
Referências Bibliográficas
(1) Braunwald, E., Hauser, S. L., Fauci, A. S., Longo, D. L., Kasper, D. L., Jameson, J. L. (Editores). Harrison: medicina interna. 15. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2002, p. 201-204;
(2) Goldman, L., Bennet, J.C. (Editores). Cecil - tratado de medicina interna. 21.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. v.1.,p. 2502;
(3) Sakano, E., Weckx, L. L. M., Sennes, L.U. Projeto Diretrizes: diagnóstico e tratamento da rinossinusite. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/086.pdf> Acesso em 06 de Dezembro de 2005;
(4) Prado, F. C. do, Ramos, J. A., Valle, J. R. do (fundadores). Atualização terapêutica 2003: manual prático de diagnóstico e tratamento. 21. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003, p. 1230-1238;
(5) Voegels, R.L. Rinossinusites. Disponível em: <http://www.sbrcpf.org.br/i_artnot_1.cfm> Acesso em 06 de Dezembro de 2005;
(6) Maia, I. L. Uso de antibióticos na rinossinusite: uma causa de resistência. Disponível em: <http://www.famerp.br/publicacoes/revistahb/Vol9-N2/uso-de-antibioticos.pdf>
Acesso em 06 de Dezembro de 2005;
(7) Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6. ed. USA: Williams e Wilkins,1996, p. 21.13.
Publicado na Revista Racine 89 (Novembro/Dezembro 2005)
