O farmacêutico é um profissional de saúde que pode atuar em ambientes diversos, sendo a assistência domiciliária uma das mais recentes áreas de atuação representando campo importante a ser explorado.
Diversos trabalhos vem sendo desenvolvidos no campo da assistência no domicílio por enfermeiros, médicos, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos, dentistas, entre outros. Mas há raros trabalhos publicados por farmacêuticos em qualquer parte do mundo, mesmo sabendo que esse profissional vem ocupando espaço extraordinário nesse âmbito.
No Brasil, o Programa de Saúde da Família (PSF) conta, mesmo que discretamente, com o serviço de farmacêuticos. Várias instituições públicas que oferecem serviços de extensão no domicílio pós-alta hospitalar, como o Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU USP), Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP), entre outros, contam com a participação de farmacêuticos em suas equipes. Além disso, as empresas privadas ligadas ou não a convênio médico são as que mais contratam farmacêuticos.
Comparando-se o Brasil com países como o Japão e os Estados Unidos da América (EUA) que, em determinadas cidades, presta-se atenção farmacêutica a pacientes restritos no domicílio, utilizando-se inclusive atendimento online por meio de câmera que transmite imagens em tempo real, percebe-se que há ainda um longo caminho a ser percorrido e que há um grande potencial ainda inexplorado nesse campo no Brasil.
A utilização de medicamentos para melhorar, prevenir e curar enfermidades não necessariamente produz os resultados esperados devido a razões como a não-adesão à farmacoterapia em pacientes com doenças crônicas e agudas, a manifestação de reações adversas, os erros na administração, a falta de acesso aos medicamentos, entre outras.
Segundo Thompson et al. (2000), devido à demanda de atendimento em domicílio nos EUA, a Sociedade Americana de Farmacêuticos em Serviços de Saúde desenvolveu protocolo de atuação desse profissional na atenção farmacêutica em serviços domiciliares, delegando a ele algumas responsabilidades, como por exemplo:
. Obter permissão do paciente, da família ou do cuidador para efetuar a atenção farmacêutica;
. Obter dados completos da localização do paciente (endereço e telefone), data de nascimento, peso, histórico de alergias, histórico de utilização de medicamentos, utilização de bebidas alcoólicas, prática do tabagismo e utilização de drogas ilícitas;
. Entender o prognóstico da doença e definir os objetivos a serem alcançados com a prática da atenção farmacêutica;
. Garantir que a indicação, a dosagem e a via de administração estejam apropriadas para o paciente;
. Detectar problemas relacionados aos medicamentos;
. Verificar a estabilidade e a compatibilidade dos medicamentos prescritos, assim como os potenciais efeitos adversos, possíveis interações entre medicamentos e interações entre medicamentos e alimentos;
. Considerar a condição financeira dos membros no domicílio e contribuir para minimizar os gastos com medicamentos;
. Garantir que o paciente, familiares ou cuidadores estejam corretamente orientados com relação a: descrição da farmacoterapia, dose, via de administração, intervalo de doses, duração do tratamento, técnica de manipulação e o armazenamento de medicamentos;
. Assegurar que os exames laboratoriais sejam efetuados, principalmente para a monitoração da administração de alguns medicamentos;
. Fornecer informações escritas e detalhadas para o paciente, familiares e cuidadores;
. Medir o impacto da intervenção farmacêutica.
O American College of Clinical Pharmacy (ACCP) publicou, em 2008, capítulo sobre a atuação de farmacêuticos que ingressam no programa de residência farmacêutica voltado para o atendimento domiciliar, sugerindo que os residentes utilizem determinadas ferramentas e desenvolvam habilidades para entender o contexto de pacientes no que diz respeito à utilização de múltiplos fármacos e à dificuldade de adesão à farmacoterapia (causada por falta de habilidade física ou de compreensão) bem como o contexto de cuidadores que necessitam de um melhor entendimento do ambiente doméstico. Para iniciar o acompanhamento, o residente farmacêutico deve obter permissão para entrar na casa do paciente, agendando previamente. Em seguida deve observar todos os medicamentos do domicílio, rever a farmacoterapia indicada (medicamento, dose, freqüência e via de administração), identificar resultados negativos associados à utilização de medicamentos e documentar todas as visitas. Espera-se, com essa iniciativa, que haja aumento da adesão ao tratamento e/ou pelo menos melhor estabilidade do estado clínico do paciente (Edgerton, 2008).
Há diversas publicações que relatam a importância da atuação de farmacêuticos em domicílio, demonstrando que o serviço prestado por esse profissional é efetivo na detecção de problemas relacionados aos medicamentos, em especial no caso de pacientes de alto risco (idade superior a 75 anos, prescrição de três ou mais medicamentos e utilização de uma a duas doses de um ou mais medicamentos) (Begley, 1996; Begley, 1997; Williams, 1996; Scheneider, 1996; Naylor, 1997).
Há estudos recentes nos quais farmacêuticos se dedicaram ao acompanhamento domiciliar de paciente utilizando seis critérios de risco pré-determinados: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, polifarmácia, suspeita de reações adversas, relato de pelo menos uma queda de mesma altura em casa e dor parcialmente controlada. Triller et al. (2003) observaram que 32% dos Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) foram detectados em pelo menos uma visita do farmacêutico no domicílio, obtendo média de 3,4 PRM por paciente. Outro estudo avaliou o efeito da atenção farmacêutica em 77 pacientes com insuficiência cardíaca, acompanhados por meio de serviços domiciliares, concluindo que a adoção de um modelo de atenção farmacêutica para pacientes que foram recém-hospitalizados não contribui para uma melhoria significativa na taxa combinada de morte ou re-internação. Os autores atribuíram essa conclusão ao baixo número de pacientes incluídos no estudo, à falta de comunicação entre médico e farmacêutico, à diversificação do tratamento de pacientes que são acompanhados por vários médicos e que, conseqüentemente, utilizam muitos medicamentos (Triller; Hamilton et al., 2007).
O papel do farmacêutico no exercício da atenção farmacêutica domiciliar é fundamental para prevenir, detectar e resolver Resultados Negativos Associados a Medicamentos (RNM). Entretanto, para avaliar o impacto do trabalho desse profissional, são necessários estudos que dimensionem os custos dos RNM para a saúde do paciente e para instituições de saúde, bem como a possibilidade de evitar sua ocorrência.
Há trabalhos que demonstram que 3,7% das admissões hospitalares são causadas especificamente por RNM, envolvendo principalmente medicamentos antiagregantes plaquetários, diuréticos, antiinflamatórios não-esteroídes e anticoagulantes, sendo que 51% dessas admissões poderiam ser prevenidas com a prestação de serviço focado na prevenção e resolução de problemas (Howard, 2006).
A utilização de grande parte do tempo da equipe médica e de enfermagem para orientações sobre medicamentos é minimizada com a inclusão do farmacêutico clínico na equipe de cuidado do paciente. O trabalho conjunto de farmacêuticos e demais membros da equipe de saúde, utilizando algoritmos e questionários validados e realizando um estudo mais aprofundado da situação, pode otimizar o tempo das partes envolvidas no atendimento do paciente e melhorar a gestão da farmacoterapia (ZILLICH, 2004).
O farmacêutico no domicílio possui a oportunidade de detectar, qualificar e quantificar os RNM apresentados pelos pacientes, mas também pode prevenir sua ocorrência por meio da disponibilização de objetos que facilitam o armazenamento e a administração de medicamentos, entre outras estratégias de melhora do processo de utilização dos mesmos. Além disso, o farmacêutico pode observar o paciente por outro ângulo, pois ao estar na casa do paciente, consegue vivenciar as situações nas quais está envolvido. Tudo aquilo que é abstrato durante a conversa no ambulatório ou na unidade de internação se materializa. Observa-se que alguns dos grandes receios do farmacêutico podem não ocorrer como, por exemplo, a manifestação de reações adversas. Por outro lado, questões simples, aos olhos do farmacêutico, como a administração de medicamentos em jejum, podem ser as principais fontes de erros cometidos na administração de medicamentos no domicílio.
No domicílio também é possível confrontar-se com realidades extremas, como residências estruturadas, mas constituídas por poucos membros de apoio e, por outro lado,grande número de pessoas vivendo em estrutura precária, dependendo da doação de alimentos, materiais médico-hospitalares e de higiene, em um ambiente de pobreza e violência, além de acesso difícil, devido à estrutura das ruas, a falta de identificação das casas ou dos endereços. Contudo, apesar desse contexto, esses fatores não são impeditivos para que a assistência domiciliária aconteça. Na maioria dos casos, a família empenha-se ao máximo para receber os profissionais, pois a visita representa, além da prestação de assistência técnica profissional, um momento de descontração, aprendizado e apoio tanto para os pacientes quanto para familiares e cuidadores.
Assim, os profissionais, farmacêuticos ou não, que pretendam inserir-se no contexto domiciliar precisam estar dispostos a preparar-se em campos das ciências humanas e sociais absolutamente fundamentais para que suas intervenções técnicas junto ao paciente e cuidadores possam ser efetivas.
Assim, a experiência do atendimento em domicílio para qualquer profissional de saúde é gratificante e, em certo sentido, bilateralmente pedagógica, pois todos os envolvidos são beneficiados. Além disso, representa uma forma mais humana de tratamento, longe do ambiente despersonalizado da internação hospitalar. Para o farmacêutico clínico, esse campo de atuação constitui-se em uma excelente oportunidade para contribuir para a obtenção de melhores resultados em saúde com a utilização de medicamentos.
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