Introdução

Aditivos alimentares

Aditivo alimentar é todo e qualquer ingrediente adicionado intencionalmente aos alimentos, sem propósito de nutrir, com o objetivo de modificar as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais, durante a fabricação, processamento, preparação, tratamento, embalagem, acondicionamento, armazenagem, transporte ou manipulação ¹.

Esta definição não se refere aos contaminantes e não inclui substâncias nutritivas que sejam incorporadas ao alimento para manter ou melhorar suas propriedades nutricionais.

A adição intencional destas substâncias destina-se sempre a alterar características de um determinado alimento. Esta manipulação pode ser feita durante a fabricação, processamento, preparação, tratamento, embalagem, acondicionamento, armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento e tem o objetivo de modificar as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais, para que se torne mais palatável ao consumidor.

As principais vantagens da utilização de aditivos intencionais são aumento do tempo de conservação dos alimentos, melhoria das propriedades dos alimentos, tais como cor e consistência, perdidas ou diminuídas em razão do processamento a que foram submetidos, diminuição dos custos de produção dos alimentos industrializados, ampliação da diversidade de produtos oferecidos pelas indústrias alimentícias e efeitos adicionais como, por exemplo, substâncias químicas que impedem o desenvolvimento de microrganismos patogênicos ².

Os aditivos intencionais utilizados no processamento de alimentos podem ser classificados em:

• Agente de massa: substância que proporciona o aumento de volume e/ou da massa dos  alimentos, sem contribuir significamente para o valor energético do alimento;

• Antiespumante: substância que previne ou reduz a formação de espuma;

• Antiumectante: substância capaz de reduzir as características higroscópicas dos alimentos e diminuir a tendência de adesão, umas às outras, das partículas individuais;

• Antioxidante: substância que retarda o aparecimento de alteração oxidativa nos alimentos;

• Corante: substância que confere, intensifica ou restaura a cor dos alimentos;

• Conservador: substância que impede ou retarda a alteração dos alimentos provocada por microrganismos ou enzimas;

• Edulcorante: substância diferente dos açúcares, que confere sabor doce aos alimentos;

• Espessantes: substância que aumenta a viscosidade dos alimentos;

• Geleificante: substância que confere textura aos alimentos, por meio da formação de um gel;

• Estabilizante: substância que torna possível a manutenção de uma dispersão uniforme de duas ou mais substâncias imiscíveis em alimentos;

• Aromatizante: substância ou mistura de substâncias com propriedades aromáticas e/ou sápidas, capaz de conferir ou reforçar o aroma e/ou o sabor dos alimentos;

• Umectante: substância que protege os alimentos da perda de umidade em ambiente de baixa umidade relativa ou que facilita a dissolução de uma substância seca em meio aquoso;

• Regulador de acidez: substância que altera ou controla a acidez ou a alcalinidade dos alimentos;

• Acidulante: substância que aumenta a acidez ou confere um sabor ácido aos alimentos;

• Emulsionante/emulsificante: substância que torna possível a formação ou a manutenção de uma mistura uniforme de duas ou mais fases imiscíveis nos alimentos;

• Melhorador de farinha: substância que, agregada à farinha, melhora sua qualidade tecnológica para os fins aos quais se destina;

• Realçador de sabor: substância que ressalta ou realça o sabor/ aroma dos alimentos;

• Fermento químico: substância  ou mistura de substâncias que libera gás e, desta maneira, aumenta o volume da massa;

• Glaceante: substância que, quando aplicada na superfície externa dos alimentos, confere uma aparência brilhante ou um revestimento protetor;  

• Agente de firmeza: substância que torna ou mantém os tecidos de frutas ou hortaliças firmes ou crocantes, ou interage com agentes geleificantes para produzir ou fortalecer um gel;

• Seqüestrante: substância que forma complexos químicos com íons metálicos;

• Estabilizante de cor: substância que estabiliza, mantém ou intensifica a cor de um alimento;

• Espumante: substância que possibilita a formação ou a manutenção de uma dispersão uniforme de uma fase gasosa em alimentos líquidos ou sólidos.

Deve-se lembrar que a segurança dos aditivos é primordial. Isto supõe que, antes de ser autorizado o uso de um aditivo em alimentos, este deve ser submetido a uma adequada avaliação toxicológica, em que se deve levar em conta, entre outros aspectos, qualquer efeito acumulativo, sinérgico e de proteção, decorrente do seu uso.

Os aditivos alimentares devem ser mantidos em observação e reavaliados quando necessário, caso modifiquem as condições de uso. Sua utilização é limitada a alimentos específicos, em condições específicas e ao menor nível para alcançar o efeito desejado para que a ingestão do aditivo não supere os valores de Ingestão Diária Aceitável (IDA).

É terminantemente proibido o uso de aditivo em alimentos quando houver evidências ou suspeita de que o mesmo não é seguro para consumo pelo homem, quando interfere sensível e desfavoravelmente no valor nutritivo do alimento, quando encobre falhas no processamento e/ou nas técnicas de manipulação ou ainda adultera a matéria-prima ou o produto já elaborado, quando induz o consumidor ao erro, engano ou confusão e, principalmente, quando não estiver autorizado por legislação específica.

Fortificação alimentar

A fortificação alimentar é uma alternativa utilizada pelos países industrializados há mais de 50 anos. Dentro do contexto de soluções para o problema das deficiências de micronutrientes no Brasil e no mundo, é apontada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a mais sustentável e de melhor relação custo-benefício (3). Embora o papel primário da fortificação seja a prevenção da deficiência, pode levar também à redução e ao controle de carências e, portanto, de suas conseqüências, atingindo vários extratos populacionais sem exigir cooperação do beneficiário, além de ser de baixo custo e efetiva em curto, médio e longo prazo.

Atualmente a OMS reconhece quatro categorias de fortificação:

• Fortificação universal ou em massa: geralmente ocorre de forma obrigatória e se refere à adição de micronutrientes a alimentos de consumo pela maioria da população;

• Fortificação em mercado aberto: denota iniciativas de fabricantes com o objetivo de agregar maior valor nutricional aos alimentos;

• Fortificação focalizada ou direcionada: visa o consumo dos alimentos enriquecidos por grupos populacionais de elevado risco de deficiência e esta pode ser obrigatória ou voluntária, de acordo com a significância em termos de saúde pública;

• Fortificação domiciliar comunitária: mais recentemente, tem sido considerada e explorada em países em desenvolvimento. Podem ter sua composição programada e são de fácil aceitação pelo público-alvo, porém, apresentam ainda custo elevado e, diferente das outras formas, requerem que a população seja orientada. Neste tipo de fortificação estão incluídos principalmente os sprinkles e os spreads.

Quanto à biofortificação, ou seja, a modificação genética de plantas como arroz e feijão, encontra-se em fase de estudos e é encarada como outra possibilidade de levar alimentos mais ricos em micronutrientes à população ⁴.

Sabemos que as necessidades nutricionais das crianças são influenciadas por idade, peso, velocidade de crescimento, metabolismo, atividade física e processos infecciosos agudos.

O esquema alimentar recomendado, de acordo com as faixas etárias, permite o suprimento de todos os nutrientes necessários ao crescimento e ao desenvolvimento da criança. Entretanto, várias situações podem impedir que esse objetivo seja alcançado, como os erros alimentares, o mau aproveitamento dos nutrientes, a hiperatividade, o metabolismo individual e a depleção de reservas. Devemos considerar que a alimentação é fundamental para a prevenção das deficiências nutricionais, mas quando estas se fazem presentes é necessária a utilização de suplementos nutricionais, por meio dos próprios alimentos fortificados ou por meio de medicamentos.

A deficiência de ferro constitui um flagelo alimentar em praticamente todos os países, principalmente da América Latina, alcançando números bem significativos e está entre os maiores desafios para os países em desenvolvimento.

A magnitude mundial exata da anemia carencial ferropriva necessita de levantamentos mais extensos. São escassos os dados de estudos com amostras representativas das diversas regiões e grupos populacionais de cada país, além de apresentarem limitações quanto à faixa etária das populações avaliadas. São mais freqüentes nesses estudos os dados de prevalência em crianças abaixo de cinco anos de idade e em mulheres em idade fértil, nas quais a anemia é considerada grave problema de saúde pública ^{7, 8}.

Na América Latina e no Caribe, também na faixa pediátrica, segundo um relatório da Organização das Nações Unidas (ONU), de 2004, as maiores prevalências encontravam-se no Peru (50%) e alcançavam valores próximos a 70% no Haiti e na Bolívia ⁹.

Estudo multicêntrico de abrangência nacional em 2004, realizado com crianças menores de 12  meses, nas cinco regiões brasileiras, documentou que a média de prevalência de anemia emlactentes de seis a 12 meses foi de 65,4%, sendo que a região Norte apresentou as maiores proporções. Nos menores de seis meses os níveis médios de hemoglobina eram maiores nas crianças que recebiam leite materno ¹⁰.

Anemia é a redução da taxa de hemoglobina circulante atribuída a condições patológicas, dentre as quais a deficiência de ferro é a mais comum ¹¹. Ou ainda, a anemia é definida como a condição na qual os níveis de hemoglobina (Hb) encontram-se abaixo do segundo desvio-padrão da refe- rência para idade, sexo e altitude, como resultado da carência de um

ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência ^{8, 12}. A deficiência de ferro não é a única causa da anemia, porém, nos locais onde esta é prevalente, a anemia ferropriva é a mais comum, sendo responsável por até 95% das anemias de origem nutricional ⁷. 

A carência ocorre quando existe um desequilíbrio entre a absorção e as necessidades orgânicas do mineral. Esse desequilíbrio pode ser devido à baixa ingestão de alimentos fontes de ferro, iniciada com o abandono precoce do aleitamento materno e dieta de transição inadequada, à sua biodisponibilidade reduzida na dieta, às necessidades aumentadas em grupos específicos, às perdas crônicas de sangue e à má absorção, que acarretam uma diminuição da taxa de hemoglobina, caracterizando a anemia.

As manifestações da carência de ferro repercutem em vários sistemas orgânicos, trazendo conseqüências fisiológicas e sociais para todas as faixas etárias. Nos adultos ocasiona diminuição na capacidade de trabalho e menor resistência física, com queda na produtividade ¹³. Na gestante associa-se a partos prematuros, recém-nascidos com baixo peso de nascimento e aumento na mortalidade perinatal ¹⁴.

O diagnóstico clínico baseado na observação de palidez cutâneo-mucosa, bem como sopros cardíacos, taquicardia, menor resistência ao frio, irritabilidade ou apatia, anorexia, cefaléia, alterações gastrintestinais, diminuição de algumas funções imunes, atraso do crescimento, entre outros, é realizado apenas quando a criança já está em etapa avançada da deficiência do mineral. Entretanto, dentre as conseqüências em longo prazo, as alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental e na coordenação motora vêm despertando maior atenção, não apenas pelo menor índice de suspeita como também pela dificuldade diagnóstica, gravidade e apresentação tardia.  Além disso, o período de maior crescimento cerebral e formação de novas conexões neuronais coincide com o período de maior prevalência da anemia ferropriva ¹⁵.

Associações entre a anemia ferropriva nos primeiros anos de vida e atraso no desenvolvimento mental e na linguagem, diminuição da capacidade intelectual e no rendimento escolar foram documentadas ¹⁶. Também foram constatadas alterações em atividades lúdicas, demonstrando pouco interesse pelas brincadeiras. Em relação à afetividade as crianças anêmicas apresentaram medo e baixa interação com adultos. De acordo com os autores, este “isolamento funcional” pode contribuir para o atraso no desenvolvimento dessas crianças ¹⁷.

Crescentes evidências vêm apontando que quando a anemia ocorre no período crítico de crescimento e de formação de novas conexões neuronais, cujo pico máximo se observa nas crianças menores de dois anos, as seqüelas podem ser irreversíveis, mesmo que a deficiência tenha sido corrigida ¹⁸.

Os fatores que predispõem à maior vulnerabilidade à anemia ferropriva são a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a interrupção precoce do aleitamento materno nos lactentes (quando o aleitamento é artificial, com uso de leite de vaca in natura, o risco da deficiência é maior, já que neste a quantidade de ferro também é baixa e a biodisponibilidade é ruim, além do que o leite de vaca pode provocar micro-hemorragias no trato digestivo, comprometendo o estado nutricional de ferro da criança), os fatores socioeconômicos, que levam a uma baixa ingestão de alimentos com boa disponibilidade de ferro entre a população de baixa renda, o consumo alimentar insuficiente em ferro em crianças menores de seis anos de idade, tanto qualitativa como quantitativamente, o aumento do requerimento de ferro, devido às necessidades do crescimento acelerado no primeiro ano de vida, o período da adolescência, os períodos de gestação e lactação e o período da senilidade.

A OMS propõe a graduação da anemia com relação ao nível de significância em saúde publica para os diversos países em leve, quando a prevalência situa-se entre 5 e 19,9%, moderada, com prevalência entre 20 e 39,9%, e severa, quando a prevalência for igual ou maior que 40% ⁸.

Uma das prioridades estabelecidas na Cúpula Mundial pela Criança, ocorrida em Nova Iorque, nos Estados Unidos da América (EUA), no ano de 2002, foi a redução de 1/3 da prevalência de anemia até o ano de 2010. Para atingir as metas estabelecidas foram programadas diversas estratégias, destacando-se o estimulo à diversificação alimentar, o enriquecimento de alimentos e a utilização de suplementos ¹⁹.

Para o ano de 2015, os países membros da ONU comprometeram-se a cumprir vários objetivos estabelecidos durante a Cúpula do Milênio, realizada na sede da ONU, em Nova Iorque, EUA, em setembro de 2000. O primeiro macro objetivo, a erradicação da extrema pobreza e da fome, inclui a deficiência de micronutrientes ⁹.

No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância Sanitária, baixou a Portaria nº 31, de 13 de janeiro de 1998, com o objetivo de fixação da identidade e das características mínimas de qualidade dos alimentos adicionados de nutrientes essenciais, dentre as ações voltadas para a prevenção e o controle da anemia ferropriva ²⁰.

O processo de fortificação/enriquecimento ou simplesmente de adição é aquele no qual se acresce ao alimento, de acordo com parâmetros legais, um ou mais nutrientes, contidos ou não naturalmente no mesmo, com o objetivo de reforçar seu valor nutritivo, inclusive aquele eventualmente perdido no processamento industrial, e prevenir ou corrigir alguma deficiência em um ou mais nutrientes na alimentação da população em geral ou de seus grupos de risco.

Após este processo, o alimento é dito fortificado/enriquecido, ou simplesmente adicionado de nutrientes, conforme o teor de nutrientes acrescido. Logo, deve ficar claro que alimento fortificado/ enriquecido é diferente de alimento adicionado.

De acordo com a Portaria nº 31, de 13 de janeiro de 1998, a Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde ²¹, o alimento pronto para consumo em 100ml ou 100g deve fornecer em relação à IDR de referência, mínimo de 15% para alimentos líquidos e 30% no caso de alimentos sólidos para serem considerados fortificados/enriquecidos e podem declarar no rótulo o dizer: “alto teor” ou “rico” (conforme o Regulamento Técnico de Informação Nutricional Complementar).

Em maio de 1999 o governo brasileiro, sociedades civis e científicas, organismos internacionais, indústrias de alimentação e o setor produtivo firmaram o Compromisso Social para a redução da anemia por carência de ferro no Brasil, propondo a adição de ferro às farinhas de trigo e milho, por serem dois produtos de amplo consumo popular, de baixo custo no Brasil e consumidos por crianças a partir do desmame ^{21, 22}. No ano 2000 o Ministério da Saúde solidificou essa proposta por meio da Resolução nº 15, de 21 de fevereiro ²³.

Apenas em 18/12/2002 foi aprovado o Regulamento Técnico que tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico. Essa medida compulsória, desde junho de 2004, estabelece que cada 100g do produto deve fornecer, no mínimo, 4,2mg de ferro, que representa 30% da IDR de adulto, e 150mcg de ácido fólico, o que corresponde a 37% da IDR de adulto ²⁴.

O desenvolvimento de estratégias eficientes para prevenção e controle da anemia ferropriva representa um grande desafio em várias regiões do mundo, porém há poucos estudos publicados que tenham avaliado medidas preventivas para a redução da prevalência dessa doença.

A fortificação de alimentos com ferro é a estratégia indicada pelas instituições que atuam na área da saúde como a mais eficiente para o combate à anemia por deficiência de ferro. O tema vem sendo muito pesquisado e já se conhecem as potencialidades de diversos sais de ferro como agentes de ferro biodisponíveis na fortificação de alimentos.

Para que um programa de fortificação de alimentos obtenha sucesso se deve:

• Selecionar adequadamente o alimento que será veículo do micronutriente, preferindo-se aquele que já faça parte do hábito alimentar da população e seja consumido por grande parte da mesma;

• Propiciar que o consumo do alimento seja regular, mas sem que haja risco de excessos, para evitar eventuais efeitos tóxicos;

• Manter as características e a aceitabilidade do alimento após a fortificação, para evitar sua rejeição;

• Propiciar que o alimento fortificado tenha baixo custo, para evitar que não possa ser adquirido.

Apenas um pequeno número de estudos sobre a eficácia da fortificação de alimentos foi publicado no Brasil nas duas últimas décadas, sendo que algumas delas utilizaram os seguintes alimentos: queijo petit-suisse, leite em pó integral, fórmula láctea, leite fluído in natura, leite pasteurizado, bebida láctea fermentada, biscoitos, pães, farinha de mandioca, bolos, mingau de cereais, salgadinho de pulmão bovino, feijão pré-cozido, arroz, açúcar e suco.

Relato de experiência

Iniciei minha experiência na área em 1995, com o enriquecimento de farinha de trigo, utilizada para confecção de pão tipo francês e biscoitos do tipo rosquinhas de leite, ofertados para cerca de 1.500 crianças, entre um e seis anos e 11 meses de idade, matriculadas em creches e pré-escolas do Município de Barueri (SP) ²⁵.

Após 70 dias de intervenção, as crianças que receberam os biscoitos enriquecidos obtiveram um incremento de hemoglobina de 0,72g/dl e aquelas que consumiram diariamente o pão fortificado tiveram um incremento de Hb de 1,4g/dl. Esses resultados demonstraram que a fortificação da farinha de trigo para a prevenção da anemia foi realmente eficaz.

Outra experiência, com excelentes resultados, ficou demonstrada com o pão tipo hot dog fortificado com ferro aminoquelato (26). Avaliamos 275 crianças, de um a seis anos de idade, institucionalizadas em quatro creches da Prefeitura do Município de São Paulo. Duas creches receberam o pão enriquecido com 3mg de ferro aminoquelato e as outras duas pão sem enriquecimento. O objetivo principal do estudo foi verificar se pão fortificado teria impacto positivo na concentração de hemoglobina e efetividade na prevenção da anemia.

Este alimento foi oferecido no desjejum, por um período de 34 dias letivos, no qual as crianças foram monitoradas diariamente. A ingestão média do pão foi calculada por meio das anotações diárias do número total de crianças que o ingeriam e do total do seu resto alimentar. Após o período de intervenção, o grupo suplementado apresentou valor de hemoglobina significativamente maior (p=0,01) e queda de 21% para 12,6% na prevalência de anemia. Já o não-suplementado, valor de hemoglobina não significativo (p=0,83) e aumento de 13,6% para 18,2% na prevalência.

Na linha de produtos lácteos pudemos desenvolver e avaliar a efetividade de leites e  sobremesas lácteas. Um dos trabalhos publicados refere-se ao leite integral fluido fortificado com ferro, também em pré-escolas e escolas municipais de São Paulo (SP).

Foram ofertados 200ml de leite integral enriquecido diariamente a 586 pré-escolares e escolares de quatro a oito anos e 11 meses, de ambos os sexos. Após o período de 30 dias letivos, no qual foi realizada a suplementação, houve aumento da concentração de hemoglobina e redução significativa do número de crianças anêmicas de 30,2% para 10,5%. Concluiu-se que a suplementação foi realmente efetiva na redução da anemia, como demonstrado na elevação dos índices de hemoglobina ²⁷.

Avaliamos também três tipos de sobremesas lácteas enriquecidas com diferentes tipos de sais de ferro ofertadas a pré-escolares de dois a seis anos de idade, em um período de 120 dias. Obtivemos aumento significativo nos valores de ferritina, de 1,76μg/dl, incremento de hemoglobina de 0,13g/dl e incremento de zinco de 0,88μg/dl.

Considerações finais

Temos constatado que quando desenvolvida tecnologia adequada para fortificação, na dependência do alimento utilizado e no tipo de composto, o alimento torna-se isento de alterações organolépticas, mostrando-se um instrumento eficaz como fator protetor à anemia.

Também que quanto maior o tempo de intervenção mais eficazes e evidentes podem ser os resultados. E nos estudos relatados não observamos problemas de intolerância clínica aos alimentos enriquecidos ofertados.

Portanto, pelos resultados destas e de outras pesquisas realizadas, podemos concluir como  programas de fortificação de alimentos podem, também no Brasil, contribuir na prevenção e na diminuição de deficiências nutricionais, especialmente de altas prevalências, como é o caso da anemia ferropriva.

No Município de São Paulo, conseguimos, por meio dessas pesquisas, demonstrar tal necessidade e colaboramos para a aprovação da Lei Municipal nº 13.285, de 09/01/2002, tornando obrigatória a distribuição de uma alimentação específica para atender as necessidades dos alunos com anemia, na refeição distribuída nas escolas e nas creches da rede pública municipal de ensino ²⁸.

Conseguimos a adoção das fórmulas lácteas de partida e de seguimento para crianças de um mês a 12 meses institucionalizadas nas creches do Município de São Paulo e também a introdução do leite enriquecido com ferro para crianças de um a seis anos de idade ofertados em escolas da rede municipal de ensino na gestão da alimentação terceirizada, que hoje abrange mais de 70% da rede escolar. Sabemos que o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) é um dos maiores programas de alimentação do País, atendendo diariamente milhões de indivíduos (apenas no Município de São Paulo são mais de um milhão/dia), em fases da vida de grande vulnerabilidade, como a infância e a adolescência, sendo recomendável que as Entidades Executoras, responsáveis pela elaboração do cardápio, nele introduza alimentos fortificados.

No entanto, essa introdução deve ser totalmente amparada por dispositivos legais e estudos que comprovem sua necessidade, de forma segura às populações de risco. Estes estudos devem abranger a avaliação do estado nutricional, a identificação da prevalência das deficiências de micronutrientes e a adequação tecnológica, para assegurar que o micronutriente esteja disponível e seja consumido pela população alvo.

Tal medida tem condições de possibilitar uma contribuição significativa na promoção de saúde à população de risco, por meio do consumo de alimentos fortificados no ambiente em que freqüenta regularmente e no qual permanece grande parte de seu dia, e que, por isso, tem excelentes condições para beneficiá-la com sucesso.

Referências Bibliográficas

(1) Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Portaria nº 540, de 27 de outubro de 1997. Aprova o Regulamento Técnico: Aditivos Alimentares - Definições, Classificação e Emprego. 1997. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 1997 [acesso em 08 Jul 08]. Disponível em: http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=88;

(2) Oliveira CAF, Miguel O, Germano MIS, Germano PML. Utilização de Aditivos Intencionais nos Alimentos e sua Relação com a Saúde Pública. Comum. Cient. Fac. Med. Vet. Zootec. 1989, 13 (2): 65-73;

(3) Germani R. Enriquecimento e Restauração da Farinha de Trigo. In: Nutti MR. Enriquecimento e Restauração de Alimentos com Micronutrientes: uma Proposta para o Brasil. São Paulo: ILSI Brasil, 2000;

(4) WHO/FAO. World Health Organization. Food and Agriculture Organization. Guidelines on Food Fortification with Micronutrients. Geneva: WHO, 2006;

(5) WHO. World Health Organization. Micronutrient Deficiencies. Battling Iron Deficiency Anemia: the Challenge. Geneva: WHO, 2004. [cited 2008 Jul 02]. Available from: http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/;

(6) Fairbanks VF. Iron in Medicine and Nutrition. In: Shills ME, Olson JA, Shihe M, Ross

AC. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999;

(7) Stolzfus R. Defining Iron-Deficiency Anemia in Public Health Terms: a Time for Reflection. J. Nutr. 2001, 131: 565S-567S;

(8) WHO. World Health Organization. Iron Deficiency Anemia - Assessment, Prevention and Control: a Guide for Programme Managers. Geneva: WHO, 2001;

(9) UNDP. United Nations Development Programme. The Millennium Development Goals. New York: UNDP, 2005. [cited 2008 Jul 05]. Available from: http://undp.by/en/undp/milleniumgoals/;

(10) Spinelli MGN. Concentração de Hemoglobina, Prevalência de Anemia e Fatores de Risco Associados, em Crianças Brasileiras Menores de um Ano: um Estudo Multicêntrico de Abrangência Nacional. [doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo (USP), 2004;

(11) UNICEF/UNU/WHO/MI. United Nations Children’s Fund. United Nations University. Alimentação Coletiv World Health Organization. Micronutrient Initiative. Preventing Iron Deficiency in Women and Children. Technical Workshop. Boston: International Nutrition Foundation, 1999;

(12) Braga JAP, Fisberg M. Anemia Ferropriva. In: Nóbrega FJ. Distúrbios da Nutrição. Rio de Janeiro: Revinter, 1998;

(13) Haas JD, Brownlie TT. Iron Deficiency and Reduced Work Capacity: a Critical Review of the Research to Determine a Causal Relationship. J. Nutr. 2001, 131: 676S-688S;

(14) Boccio J, Páes MC, Zubillaga M, Salgueiro J, Goldman C, Barrado D et al. Causas y Consecuencias de la Deficiencia de Hierro sobre la Salud Humana. Arch. Lationoam. Nutr. 2004, 54(2): 165-73;

(15) Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClish DK, Kuhnert PM, Jimenez E. Iron Deficiency Anemia and Iron Therapy Effects on Infant Developmental Performance. Pediatrics. 1987, 79(6): 981-95;

(16) Lozoff B, Beard J, Connor J, Felt B, Georgieff M, Schallert T. Long-Lasting Neural and Behavioral Effects of Iron Deficiency in Infancy. Nutr. Rev. 2006, 64(1): 34-43;

(17) Lozoff B, Corapci F, Burden MJ, Kaciroti N, Angulo-Barroso R, Sazawal S et al. Preschool-Aged Children with Iron Deciency Anemia Show Alteres Affect and Behavior. J. Nutr. 2007, 137(3): 683-9;

(18) Algarin C, Peirano P, Garrido M, Pizarro F, Lozoff B. Iron Deficiency Anemia in Infancy: Long-Lasting Effects on Auditory and Visual System Functioning. Pediatr. Res. 2003, 53: 217-23;

(19) UNICEF. United Nations Children’s Fund. Relatório da Sessão Especial da Assembléia Geral das Nações Unidas sobre as Crianças: um Mundo para as Crianças. Nova Iorque: Nações Unidas, 2002;

(20) Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Portaria nº 31, de 13 de janeiro de 1998. Aprova o Regulamento Técnico referente a Alimentos Adicionados de Nutrientes Essenciais [texto na Internet]. 1998. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 1998 [acesso em 08 de julho de 2008]. Disponível em: http://e-legis.anvisa. gov.br/leisref/public/showAct.php?id=64;

(21) Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Compromisso Social para Redução da Anemia Ferropriva no Brasil. Brasília: MS, 1999. [acesso em 07 de julho de 2008]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/mn/ferro /docs/compromisso_social_reducao_anemia.pdf;

(22) EMBRAPA. Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária. Concluída pesquisa sobre enriquecimento de farinhas com ferro [texto na Internet]. Brasília: EMBRAPA, 2004. [acesso em 09 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.embrapa.br/imprensa/noticias/2002/abril/bn.2004-11-25.2151483408/;

(23) Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 15, de 21 de Fevereiro de 2000. Dispõe sobre a fortificação de ferro em farinhas de trigo e milho. [texto na Internet]. 2000. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2000. [acesso em 08 de julho de 08]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/15_00rdc.htm;

(24) Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 344, de 13 de Dezembro de 2002. Aprova o Regulamento Técnico para a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico. [texto na Internet]. 2002. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2002. [acesso em 08 Jul 08]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/344_02rdc.htm;

(25) Fisberg M, Valle J, Cardoso R, Krumfli M,Graziani E, Vellozo EP et al. Projeto Barueri. Pediatria Atual. 1996, 11(): 19-26;

(26) Vellozo EP, Silva R, Fagioli D. Pão Enriquecido com Ferro na Prevenção da Anemia de Crianças Matriculadas em Creches da Prefeitura do Município de São Paulo. Rev. Nutrição em Pauta. 2003, 63: 32-42;

(27) Cintra IP, Oliveira CL, Vellozo EP, Fagioli D, Silva R, Aires AP et al. Utilização de Leite Fortificado com Ferro na Merenda do Município de São Paulo. Pediatria Moderna. 2002, 38(10): 475-9;

(28) São Paulo. Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria do Governo Municipal. Lei municipal nº 13.285, de 09 de Janeiro de 2002. Cria o Programa de Prevenção ao Diabetes e à Anemia Infantil na Rede Municipal de Ensino e dá outras providências. [texto na Internet].

2002. [acesso em 08 de julho de 2008]. Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/gestaopublica/merenda/legislacao/0002/lei_13285.pdf.

Publicado na Revista Nutrição Profissional 20 (Julho/Agosto 2008)