“O que distingue um fármaco de um veneno é a dose” (Galeno)

Atualmente é mais do que reconhecido que diferentes doentes respondem de diferentes formas à mesma terapêutica. Muitos cientistas acreditam que os genes que constituem o genoma de cada indivíduo são a chave da terapêutica individualizada, que permitirá aumentar a efetividade da terapêutica e reduzir os problemas relacionados com a segurança.

A indivíduos diferentes corresponde um genoma diferente e, por isso, podem responder de forma diferente a uma dose predefinida como dose ideal, não somente porque poderão ter capacidades diferentes de absorção do fármaco, mas também porque poderão, por exemplo, ter ausente uma importante enzima do metabolismo desse fármaco.

As diferenças interindividuais podem fazer com que as doses consideradas normais possam levar  a concentrações sanguíneas inesperadamente elevadas ou baixas (conforme a anomalia genética), causando um efeito terapêutico grave ou tóxico no primeiro caso, ou não obtendo efetividade terapêutica no segundo caso.

Embora deva-se considerar muitos outros fatores não-genéticos que influenciam os efeitos da terapêutica como a idade, a funcionalidade dos órgãos, a terapêutica concomitante, as interações medicamentosas e a natureza da doença, entre outros, há atualmente vários exemplos em que as diferenças interindividuais na resposta à terapêutica são devidas a variações na seqüência dos genes que codificam moléculas importantes como as enzimas do metabolismo, as proteínas transportadoras ou as moléculas alvo. Estas variações nos genes que codificam moléculas chave da farmacocinética e da farmacodinâmica influenciam a concentração do fármaco no sangue e a resposta terapêutica, respectivamente, assumindo especial interesse em fármacos com uma janela terapêutica estreita. Uma pequena alteração no metabolismo destes fármacos pode ser responsável pela toxicidade do mesmo, podendo causar efeitos adversos muito graves, que podem ser potencialmente fatais. A farmacogenômica é o estudo destas variações genéticas e da forma como elas controlam os efeitos terapêuticos no indivíduo.

Farmacogenômica e descoberta/desenvolvimento de novos fármacos

Além da identificação e da validação de novos alvos terapêuticos, uma das várias aplicações da genômica ao nível da indústria farmacêutica tem sido a ajuda na seleção dos melhores fármacos para um alvo em particular. Isto acontece porque uma das importantes aplicações da genômica é seu uso para perceber o mecanismo molecular preciso envolvido em uma determinada doença.

Durante o desenvolvimento de uma doença oncológica, por exemplo, ocorrem várias alterações genéticas complexas nas células do tumor. Estas alterações incluem mutações no DNA causadas por fatores ambientais (poluição e tabagismo, por exemplo) e, também, complexos rearranjos ao nível dos cromossomas. São referidas como mutações somáticas e distingue-se das alterações genéticas hereditárias porque não são transmitidas à descendência. Estas alterações genéticas podem ser detectadas por estudos farmacogenômicos e a informação resultante pode ser utilizada com sucesso no desenvolvimento de fármacos direcionados para a terapêutica do câncer. São exemplos o imatinibe, um antineoplásico inibidor enzimático específico (da enzima tirosino quinase), utilizado no tratamento de alguns tipos de câncer, nomeadamente na Leucemia Mielóide Crônica (LMC), e o erlotinibe, também antineoplásico, utilizado no tratamento do câncer do pulmão de células pequenas e no câncer pancreático, cujo mecanismo é bloquear o receptor do fator de crescimento das células cancerosas.

A indústria farmacêutica utiliza, cada vez mais, técnicas relacionadas com a farmacogenômica e a informação resultante no processo de desenvolvimento de novos fármacos. Estes dados podem ser utilizados de duas formas:
• Na descoberta de novos fármacos que abrangem toda a população. Neste caso os fármacos candidatos escolhidos são aqueles que respondem aos alelos mais comuns de um alvo genético em particular (isto é, do gene envolvido na doença). Apenas as moléculas candidatas que não mostram variações significativas na eficácia (perante os alelos mais comuns do alvo identificado) seguem para desenvolvimento. Este tipo de triagem reduz o risco dos fármacos virem a ser rejeitados em um estado muito avançado do seu desenvolvimento, aumentando a possibilidade de  sucesso no público-alvo. Os fármacos desenvolvidos desta forma são aqueles que serão capazes de resultar melhor em grupos de doentes maiores;
• Na descoberta de novos fármacos “farmacogenômicos” dirigidos a determinadas subpopulações ge néticas. Na maioria dos casos os grupos alvo destes fármacos serão indivíduos com determinadas variações genéticas, que se beneficiarão bastante da terapêutica, respondendo bem a esta. Estes fármacos provavelmente terão que ser aprovados e considerados seguros em todos os grupos de indivíduos, mas poderão ser licenciados e comercializados especificamente para este grupo de indivíduos que responde bem. Ou seja, terão um “mercado” restrito, mas extremamente efetivo.

Farmacogenômica e ensaios clínicos

A farmacogenômica também é utilizada nas diversas fases dos ensaios clínicos. Nos estudos pré-clínicos ou na fase I dos ensaios clínicos, a genotipagem pode ser útil para excluir ou incluir grupos genômicos particulares e definidos, com o objetivo de aumentar as possibilidades de um fármaco se mostrar seguro. No entanto, este tipo de pré-identificação não é muito bem aceito pelas autoridades reguladoras, devido ao risco de algumas reações adversas graves poderem não ser identificadas nos outros grupos. Isto faz com que a indústria farmacêutica atualmente utilize a farmacogenômica na fase inicial dos ensaios clínicos, para se assegurar que as populações dos estudos são representativas da população em geral, nomeadamente ao nível das variações genéticas associadas ao metabolismo. Esta situação pode ajudar favoravelmente a minimizar o risco de viés do ensaio, ou a diminuir o risco de um fármaco falhar em um estado muito avançado do seu desenvolvimento, aumentando a segurança do produto final.

Em uma fase do ensaio mais avançada, fase II ou fase III, a farmacogenômica pode ser utilizada de forma retrospectiva, para identificar geneticamente grupos definidos que têm um elevado risco de desenvolver reações adversas graves, ou de forma prospectiva, em que se podem testar novos fármacos em subpopulações de doentes que se acredita responderem melhor. Isto poderá ser particularmente importante na identificação de uma terapêutica que seja altamente efetiva, mas que esteja associada a poucas, mas sérias, reações adversas com base genética. Estes grupos podem ser identificados e excluídos em posteriores ensaios.

Como já referido, a farmacogenômica pode ser utilizada para identificar geneticamente subgrupos particulares que respondem bem à terapêutica. Um fármaco desenvolvido desta forma pode ser licenciado para uso específico em uma subpopulação identificada previamente com a prescrição de testes que visam conhecer o genoma dos indivíduos, tendo, neste caso, um mercado restrito. Exigem uma monitorização muito apertada na identificação dos indivíduos, pelo risco que é ser administrado a um paciente errado.

Um exemplo destes fármacos é o trastuzumabe, um fármaco bem-sucedido e desenvolvido para uma subpopulação geneticamente bem identificada, em que é altamente eficaz - mulheres cujo tumor da mama sobreexpressa o gene do receptor Human Epidermal growth fator Receptor-type 2 (HER2), sobre o qual se falará mais adiante.

Biomarcadores

Um marcador pode ser definido como uma característica, que é medida e avaliada de forma objetiva, como um indicador de um processo biológico normal, de um processo patológico ou de uma resposta farmacológica a uma intervenção terapêutica.

Os testes diagnóstico-moleculares medem os biomarcadores, indicando os níveis de atividade biológica no organismo, que podem ser níveis saudáveis ou anormais. Por exemplo, as células cancerosas expressam, por vezes, proteínas únicas, ou sobre-expressam proteínas comuns à sua superfície. Quando detectados nas amostras de tumor analisadas, estes biomarcadores podem ser utilizados como detectores da doença.

A maioria dos biomarcadores são proteínas, mas podem também ser moléculas como ácidos graxos, anticorpos ou genes. Os biomarcadores genéticos podem ter um importante papel na identificação de doentes que respondem e de doentes que não respondem a determinada terapêutica, evitando efeitos tóxicos e permitindo um ajuste na dose dos fármacos, de forma a otimizar sua eficácia e segurança. Estes biomarcadores podem ser classificados segundo sua utilização específica: resposta clínica e diferenciação dessa mesma resposta, identificação do risco, seleção da dose ideal, susceptibilidade, resistência e diagnóstico diferencial das doenças e,  ainda, polimorfismos dos alvos da terapêutica.

Biomarcadores preditivos de Reações Adversas Medicamentosas (RAM) graves

Conforme referido, o conhecimento acerca das variações do genoma humano tem sido utilizado para o desenvolvimento da terapêutica personalizada, com o objetivo de diminuir o número de RAM e aumentar a eficácia de um tratamento.

A pesquisa no âmbito da farmacogenômica tem se focado no entendimento dos mecanismos moleculares inerentes às reações adversas e na descoberta de biomarcadores (genéticos) que permitam identificar pessoas em risco.

Nos Estados Unidos da América (EUA), 6 a 7% das hospitalizações são devidas a RAM e estas são responsáveis por 100 mil mortes por ano no País. As RAM são também um grande problema ao longo do desenvolvimento de um novo fármaco. Aproximadamente 4% de todos os novos fármacos são impedidos de entrar no mercado devido a reações adversas como efeitos tóxicos ao nível do sistema cardiovascular e ao nível hepático.

A procura de biomarcadores farmacogenômicos que possam ser utilizados para identificar doentes em risco aumentado de efeitos tóxicos relacionados com fármacos tem se focado na variação de genes que codificam proteínas chave da farmacocinética e da farmacodinâmica dessas mesmas substâncias. As alterações na codificação dos aminoácidos que constituem as enzimas do metabolismo, por exemplo, que provocam atividade enzimática aumentada, podem levar a níveis elevados de substrato ou, em alternativa, no caso dos pró-fármacos, níveis elevados de metabólito ativo, que poderão causar efeitos tóxicos.

São ainda poucos os biomarcadores identificados com elevado nível de especificidade. A pesquisa nesta área tem tido limitações ao nível do desenho dos ensaios. Além disso, as influências poligênicas responsáveis por muitas reações adversas são resultado, entre outras situações, de tratamentos com múltiplos fármacos, e a variação na gravidade dessas reações torna difícil a identificação dos genes. Como resultado, apenas um número limitado de resultados de uma associação positiva entre as características genéticas e as reações adversas foi reconhecido.

Há, por isso, uma grande necessidade de estudos maiores, randomizados, duplamente cegos, bem controlados e prospectivos, na área da farmacogenômica, para se demonstrar claramente o valor da genotipagem prospectiva na prática clínica.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) publicou uma listagem de biomarcadores válidos e que deverão ser pesquisados por meio de testes farmacogenéticos quando da administração de determinados fármacos. Esta pesquisa poderá, por um lado, ser obrigatória para o caso de algumas substâncias e, por outro lado, ser sugerida para o caso de algumas populações de risco ou, ainda, poderá ser realizada apenas para recolher informação para o prescritor. Um exemplo de pesquisa mandatória é a detecção do cromossomo Philadelfia antes da prescrição de busulfano em doentes com LMC. Este fármaco é utilizado no tratamento paliativo, sendo efetivo apenas em doentes que têm presente esse cromossomo.

A FDA considera também mandatória a pesquisa da sobre-expressão do receptor HER2 em mulheres com câncer da mama antes da prescrição de trastuzumabe, um exemplo que será desenvolvido mais adiante.

Farmacogenômica na prática clínica: testes farmacogenômicos em uso e em desenvolvimento

Farmacogenômica e as enzimas do metabolismo

Os testes para detectar variações nas enzimas responsáveis pelo metabolismo dos fármacos ganham importância na medida em que poderão auxiliar a previsão da resposta à terapêutica de um determinado indivíduo, permitindo o ajuste da dose logo no início da terapêutica. Um dos exemplos mais conhecidos de polimorfismos genéticos que alteram o metabolismo dos fármacos  são os polimorfismos dos genes que codificam as proteínas da família do citocromo P450. Por exemplo, o gene que codifica o CYP2D6 parece estar envolvido na metabolização de 25% dos fármacos mais prescritos, incluindo beta-bloqueadores, antidepressivos e antipsicóticos.

O conhecimento de alterações ao nível dos genes que codificam estas proteínas pode ajudar o médico a escolher a dose certa de determinado fármaco para o indivíduo em questão, evitando a exposição do doente a efeitos secundários marcados.

O teste AmpliChip P450® é uma opção disponível e baseia-se na tecnologia microarrays. Analisa variações ao nível dos genes que codificam as famílias CYP2D6 e CYP2C19, responsáveis pelo metabolismo de fármacos muito utilizados como os benzodiazepínicos, os anti-epilépticos, os antidepressivos, os antipsicóticos e os beta-bloqueadores, entre outros. Analisa 27 variações alélicas no gene que codifica a família CYP2D6, incluindo a deleção e a duplicação do gene e três variações alélicas para o gene que codifica a família CYP2C19.

Este teste permite dividir os indivíduos em metabolizadores lentos e metabolizadores extensos, em relação ao CYP2C19, e em metabolizadores lentos, intermédios, extensos ou ultra-rápidos, em relação ao CYP2D6. Em qualquer dos casos o grupo dos metabolizadores lentos é o que se revela mais preocupante, devido ao fato de uma dose normal de um fármaco metabolizado por uma destas duas famílias poder ser uma dose potencialmente tóxica para estes indivíduos. A identificação prévia desta característica ao nível da metabolização poderá vir a ser considerada uma mais valia na redução dos efeitos adversos e na otimização da terapêutica.

Testes farmacogenômicos na oncologia

A variabilidade interindividual na resposta à terapêutica e a possibilidade do aparecimento de reações adversas são algumas das principais causas de falha no tratamento do câncer. Há, por isso, uma necessidade urgente de identificar métodos que permitam prever a resposta à terapêutica por meio da identificação de biomarcadores específicos.

• Câncer de mama

O Oncotype Test® é um teste diagnóstico que quantifica a possibilidade de recorrência do câncer da mama em doentes com um diagnóstico recente, em um estadio um ou dois, que poderão ser tratadas com tamoxifeno.

O teste é efetuado em uma amostra do tumor em que se avalia a variação de um painel de 21 genes associados com a recorrência ou não-recorrência em subtipos particulares de câncer da mama. O objetivo deste teste é proporcionar um planejamento da terapêutica, tendo por base a estratificação das doentes de acordo com a possibilidade de recorrência da doença.
 
Outro exemplo é o câncer da mama e o tratamento com trastuzumabe, como referido.
A utilização deste fármaco está dependente da expressão de genes de receptores HER2, ou seja, receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano. A proteína HER2 é um produto de um pró-oncogene específico, um gene com potencial para causar o aparecimento de câncer.

A sobre-expressão deste gene determinará  a utilização deste fármaco e está relacionada a um mau prognóstico: aumento do tumor, formação de metástases e resistência aos agentes quimioterápicos.

O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor em questão com grandes resultados terapêuticos, quando associado à quimioterapia convencional. O objetivo é, antes de iniciar a terapêutica com este fármaco, predeterminar a expressão dos receptores HER2, pois sabe-se que este será eficaz apenas em tumores que sobreexpressam este receptor. Esta predeterminação permite uma otimização da terapêutica com um uso racional do fármaco.

Ambos os testes (Oncotype® e HER2) partilham o objetivo de focar o tratamento nas situações em que são mais efetivos, evitando o uso dos fármacos em causa quando não são efetivos.
Recentemente foi desenvolvido outro teste para o câncer da mama, que auxilia os clínicos a efetuarem uma reavaliação adequada de doentes que já tiveram câncer e que poderão vir a desenvolvê-lo novamente. Este teste, chamado MammaPrint®, cujo kit é comercializado desde 2005, determina o grau de agressividade do câncer da mama. O exame calcula como o câncer responderá aos tratamentos preventivos para evitar as células cancerosas.

O teste foi elaborado a partir de um mapeamento genético de tumores de mama - no total, foram analisadas as características de tipos de câncer de 15 mil doentes européias e americanas, em vários estadios da doença. Os médicos isolaram os 70 genes ligados ao câncer de mama mais freqüentes e criaram, então, uma base de dados com informações sobre o comportamento desses genes na evolução dos tumores.

A pertinência deste teste está no fato de, após a remoção dos tumores, muitas das mulheres passarem por quimioterapia para reduzir as hipóteses de reincidência do câncer. No entanto, estudos mostraram que a maioria delas não teria reincidência, mesmo sem a quimioterapia. O novo teste poderá ajudar os médicos e doentes a decidir se algumas mulheres poderão evitar a quimioterapia e os seus efeitos colaterais depois da remoção dos tumores.

• Leucemia linfoblástica aguda

As tiopurinas são fármacos utilizados no tratamento da leucemia linfoblástica aguda, sendo metabolizadas pela tiopurina-metiltransferase (TPMT), cuja atividade determina a eficácia e a toxicidade destes fármacos. Doentes com uma deficiência hereditária na TPMT correm o risco de toxicidade hematopoiética grave quando expostos a doses padrão de tiopurinas. Foi desenvolvido em um hospital pediátrico dos EUA um teste genético capaz de predeterminar os níveis de atividade da TPMT, com base na existência ou não de alelos associados à deficiência em causa.

A concordância entre o genótipo e o fenótipo, nesta situação, é de 100%, o que dá garantias de sucesso na utilização do teste. O ajuste de doses é realizado de acordo com o resultado do teste, podendo as doses ser diminuídas em dez a 15 vezes em relação à dose padrão, permitindo, assim, que a tiopurina se torne tolerável e efetiva em indivíduos deficientes nesta enzima.

• Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

O imatinibe é utilizado no tratamento da LMC. Este tipo de leucemia assume 15 a 20% dos casos de leucemia e em quase todos os doentes se verifica uma anomalia cromossomática conhecida como cromossomo Philadelfia (o cromossomo 22 é mais curto do que o normal), como referido. Este defeito cromossômico dá origem a uma proteína mutante e hiperreativa responsável pela proliferação celular excessiva característica do câncer.

Na LMC as células afetadas alterarão a produção das células estaminais hematopoiéticas e os glóbulos brancos que elas produzem. O imatinibe atua bloqueando e inibindo a atividade desta proteína mutante (BCR-ABL), assim como seus efeitos negativos. É um inibidor altamente específico desta enzima e tem tido um sucesso clínico considerável em doentes tratados na fase inicial da doença, podendo mesmo conseguir-se uma remissão completa. Devido ao fato de existir este defeito cromossômico identificado como causa da doença, a LMC pode ser diagnosticada mesmo antes dos sintomas aparecerem, nomeadamente por meio de um teste genético que identifica o cromossomo Philadelfia. Esta detecção precoce da doença é importante porque os estágios avançados da leucemia, muitas vezes, desenvolvem resistência ao imatinibe, tornando-se incuráveis.

Esta terapêutica relaciona-se com a farmacogenômica porque em doentes que estão utilizando imatinibe ao fim de algum tempo pode registrar-se uma diminuição da resposta à terapêutica. Esta situação acontece, em geral, em doentes instáveis a níveis genéticos e susceptíveis ao aparecimento de mutações genéticas. Discute-se ainda a hipótese destas mutações serem originadas pela própria terapêutica. Quando se verifica a diminuição da resposta ao tratamento sugere-se a detecção imediata de mutações para se efetuar um ajuste de doses. Esta situação é mais favorável e mais precisa do que ajustar a dose empiricamente. Havendo uma relação direta entre o aparecimento das mutações e a diminuição da resposta terapêutica poder-se-á considerar benéfica a identificação imediata das mutações para haver um ajuste da dose ou, eventualmente, uma alteração do fármaco.

• Câncer de pulmão

Muitos doentes com câncer do pulmão das células pequenas não respondem ao gefitinibe, inibidor da tirosino quinase, cujo alvo é o receptor do fator de crescimento epidermal (EGFR).

Muitas mutações têm sido descobertas no gene que codifica o EGFR e que têm direta relação com a resposta terapêutica alterada nos doentes com esta doença. Estas mutações levam ao aumento da sinalização do fator de crescimento e conferem susceptibilidade ao inibidor. Estes resultados sugerem que as mutações no EGFR podem prever a sensibilidade ao gefitinibe nos doentes com câncer do pulmão.

Testes farmacogenômicos nas doenças infecciosas Na área das doenças infecciosas, a farmacogenômica é igualmente utilizada por meio de testes que permitem a análise de agentes infecciosos, como o vírus da hepatite C e o papiloma vírus. No entanto, estes testes não são utilizados para avaliar características genéticas humanas, mas sim para detectar estirpes virais que são resistentes a um fármaco em particular, estratificando os doentes por grupos de acordo com a resposta terapêutica.

A genotipagem do vírus da hepatite C pode determinar a duração do tratamento, enquanto outros testes como o Digene’s Hybrid Capture II tipifica o papiloma vírus, de modo a estratificar as infecções em baixo e alto risco de potencial câncer do colo do útero.

Nos doentes com patologias reumáticas, candidatos à terapêutica com tiopurinas, outro teste é utilizado para medir o nível de atividade da enzima TMPT (tiopurina-metiltransferase), responsável pela metabolização deste grupo de fármacos.

O pro-predictRx TMPT genetics® ajuda a determinar os doentes que poderão se beneficiar
da terapêutica com Imuran® (azatioprina, imunodepressor) e a respectiva dose, uma vez que uma deficiência na produção da enzima TMPT poderá causar uma toxicidade potencialmente fatal.

• Farmacogenômica e Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é uma infecção grave mas, atualmente,  tratável. No entanto, o tratamento é limitado por graves efeitos adversos e pela resistência provocada pelas concentrações de fármaco subótimas em uma grande parte dos doentes. A terapêutica anti-retroviral é candidata ao uso da farmacogenômica porque o nível de conhecimento da farmacocinética e da farmacodinâmica destes fármacos está aumentando e já foram  identificados alguns genes implicados no metabolismo, no transporte e nos efeitos adversos. A presença de alelos associados a estes genes e sua subseqüente identificação pode auxiliar na  seleção da terapêutica e no ajuste da dose, resultando em um tratamento mais efetivo nestas subpopulações.

O objetivo dos testes farmacogenômicos nas doenças infecciosas é a identificação de fatores genéticos envolvidos na disponibilidade do fármaco no organismo nas situações de ausência de resposta à terapêutica ou no caso em que ocorrem efeitos adversos.

A questão da hipersensibilidade ao abacavir é um dos exemplos em que a farmacogenômica parece ser uma mais valia efetiva. O abacavir é um importante antiretroviral (inibidor da guanosina transcriptase reversa) utilizado na infecção com HIV, já tendo sido utilizado em um número considerável de doentes. No entanto, na população caucasiana, 5 a 8% dos doentes que fazem uso desta terapêutica poderão ter uma reação de hipersensibilidade caracterizada por febre, rash cutâneo, diarréia, náusea, sintomas respiratórios, entre outros. Nestes casos, a administração do fármaco terá que ser suspensa de imediato e nunca deverá ser recomeçada, porque estes efeitos são potencialmente fatais.

Em 2002 foi realizada uma importante descoberta nesta área que relaciona o gene HLA-B*5701 com as reações de hipersensibilidade ao abacavir. A identificação do polimorfismo do gene HLA-B*5701 foi o resultado de estudos de microtoxicidade e de análises seqüenciais dos genes HLA-A, HLA-B e HLA-C. Esta descoberta incentivou a genotipagem dos doentes antes destes serem  submetidos à terapêutica, com o objetivo de reduzir o número de reações de hipersensibilidade associadas ao abacavir. Os estudos apontam para o fato dos doentes que não apresentam o referido polimorfismo não apresentarem sinais de reações de hipersensibilidade quando submetidos à terapêutica com este fármaco.

A freqüência deste alelo varia entre as várias populações e na população asiática, por exemplo, é muito baixa, o que leva à fraca utilização deste teste nesta população. Vários estudos, desde então, foram realizados para aprofundar melhor a base genética e molecular e o papel específico do polimorfismo HLA-B*5701 nas reações de hipersensibilidade ao abacavir, concluindo-se a  levada seletividade deste polimorfismo como biomarcador farmacogenômico. É importante referir o primeiro grande estudo realizado na área do HIV - o Predict-1. É um estudo randomizado, prospectivo, duplamente cego, desenhado para avaliar a utilidade clínica da identificação do polimorfismo HLA B*5701 na terapêutica com abacavir. Este screening tem como o objetivo a redução das reações de hipersensibilidade e o aumento da segurança da utilização do medicamento. O estudo envolveu 1.956 doentes infectados com HIV-1 que nunca tinham efetuado terapêutica com o abacavir, de 19 países diferentes, entre abril e setembro de 2006, publicado em fevereiro de 2008 no New England Journal of Medicine. Foram criados dois grupos de doentes: um grupo com 847 doentes que receberam a terapêutica sem um screening prévio do polimorfismo e outro grupo com 803 doentes que receberam o fármaco somente depois do screening do polimorfismo confirmar que eram negativos ao alelo em causa (foram excluídos 55 doentes por serem portadores do polimorfismo). Neste segundo grupo não foi registrada qualquer reação de
hipersensibilidade confirmada imunologicamente. Todas as reações de hipersensibilidade foram registradas em portadores do alelo. Aproximadamente 50% de portadores do alelo HLA-B*5701 do grupo controle que receberam abacavir tiveram reações de hipersensibilidade imunologicamente confirmadas. A ausência relativamente elevada de hipersensibilidade em portadores do alelo pode ser explicada pela redução da capacidade de formação do peptídeo ativo conjugado ou por mecanismos imunológicos de tolerância que continuam por ser explicados.

Os resultados do estudo mostram que o screening prévio do polimorfismo HLA-B*5701 poderá reduzir a incidência das reações de hipersensibilidade ao abacavir, isto porque a incidência das reações imunologicamente confirmadas e clinicamente diagnosticadas a este fármaco é significativamente menor no estudo do screening prospectivo que no grupo de controle (não houve casos de reações de hipersensibilidade clinicamente diagnosticadas e imunologicamente confirmadas no grupo de screening prospectivo). Uma vez que os doentes HLA-B*5701 positivos foram excluídos logo à partida deste grupo, e não houve reações de hipersensibilidade confirmadas nos indivíduos que continuaram o estudo, a relação entre a presença do polimorfismo e as reações de hipersensibilidade parece evidente. Os doentes excluídos prospectivamente, por serem HLA-B*5701 positivos, já não receberam o abacavir, diminuindo significativamente a probabilidade de desenvolverem hipersensibilidade.

Pelo que o estudo demonstra, os portadores de HLA-B*5701 demarcam um grupo de doentes considerado de elevado risco, que conta com aproximadamente 6% da população, a contrastar com os restantes 94%, que estão em menor risco de hipersensibilidade ao abacavir ao nível da farmacogenômica porque tenta demonstrar a utilidade em fazer uso do alelo HLA-B*5701 como um biomarcador de rotina na prática clínica quando da prescrição de abacavir. A identificação deste polimorfismo parece reduzir quase a zero a incidência de reações de hipersensibilidade ao abacavir. Este teste farmacogenético é extremamente sensível e específico, permitindo aos clínicos minimizar a probabilidade de surgir um efeito tóxico grave e específico de um determinado fármaco, contribuindo para uma terapêutica individualizada mais efetiva.

• Farmacogenômica nos doentes anticoagulados

A varfarina é um dos fármacos mais prescritos como anticoagulante. Seu uso é generalizado quer na prevenção, quer no tratamento de situações troboembólicas, venosas e arteriais, nomeadamente no infarto do miocárdio, no acidente vascular cerebral, na tromboembolia pulmonar, entre outras. É um fármaco com uma margem terapêutica muito estreita e muito difícil de se ajustar, uma vez que a resposta individual é muito variável e extremamente condicionada por fatores como a alimentação, a idade, o sexo, o estilo de vida, entre outros. Esta dificuldade no ajuste de dose tem riscos de hemorragia ou de trombose, consoante o caso. A variabilidade inter individual citada anteriormente, além de ser afetada pelos fatores referidos, é também afetada pelas variantes no gene CYP2C9 (CYP2C9*2 e CYP2C9*3) e pela variante no promotor do gene do receptor da vitamina K, o VKORC1.

O gene CYP2C9 codifica uma enzima envolvida no metabolismo e na inativação da varfarina-s (forma ativa da varfarina no organismo), cuja diminuição da função leva a um aumento da forma ativa do fármaco em circulação, o que provoca um aumento da sensibilidade à varfarina e a um subseqüente aumento do risco de hemorragia. Por outro lado, o gene VKORC1 codifica a enzima Vitamina K epóxido redutase, na qual atua a varfarina (ao nível da cascata de coagulação). A variante deste gene diminui a produção de enzima e dos fatores da coagulação dependentes da vitamina K, levando também a um aumento da sensibilidade à varfarina. Recentemente foi desenvolvido um teste que identifica estas variantes genéticas, que afetam o metabolismo e/ou a eficácia da terapêutica com varfarina. Este teste permite identificar os doentes que necessitam de uma dose terapêutica menor, fazer um ajuste mais rápido da dose adequada e diminuir o risco de hemorragias nos casos de sensibilidade aumentada.

Poderá estar indicado não apenas para todos os doentes que iniciarão terapêutica com varfarina, mas também para os doentes em tratamento com dificuldades no ajuste de doses. É importante referir que este teste avalia o padrão de resposta do doente à varfarina mas não substitui o controle laboratorial periódico do Tempo de Protrombina e do INR.

Em agosto de 2007, a FDA aprovou a alteração do resumo das características do medicamento da varfarina, passando este a incluir informação relativa à pesquisa das diferenças genéticas conhecidas implicadas no metabolismo e efeito terapêutico da varfarina.

Novos testes em desenvolvimento São vários os testes farmacogenômicos que estão em desenvolvi mento, tendo como objetivo auxiliar na escolha de uma terapêutica mais efetiva em várias áreas clínicas. Analisamos a seguir alguns exemplos:
• O Ovanome® é um teste genômico que detecta alelos SNP (single nucleotide polimorfisms), que são preditivos da não resposta a uma combinação quimioterapêutica utilizada freqüentemente em doentes com câncer do ovário (Taxol (paclitaxel)+Ccarboplatina);
• A resposta à terapêutica com estatinas é também alvo do desenvolvimento de, pelo menos, dois testes farmacogenômicos. Estes testes pretendem classificar os doentes, mediante a resposta à terapêutica com estatinas, como doentes que respondem bem e doentes que respondem de forma adversa. Pretende-se avaliar com os estudos atuais de desenvolvimento destes testes a correlação entre as variações genéticas e a resposta ao tratamento do colesterol elevado com este grupo terapêutico;
• Outro estudo que está sendo desenvolvido sobre as variações genéticas e a resposta à clozapina, em doentes com esquizofrenia, tem como objetivo identificar os indivíduos que têm maior susceptibilidade a desenvolver agranulocitose (um dos efeitos secundários mais graves provocados pela utilização deste fármaco);
• Os doentes com hipertensão arterial são também um grupo que poderá vir a usufruir das potencialidades da farmacogenômica por meio da pré-prescrição de um teste que prevê qual terapêutica anti-hipertensiva poderá ser mais efetiva (inibidores da enzima conversora da angiotensina - IECA -, bloqueadores dos canais de cálcio, beta-bloqueadoresntes, diuréticos, entre outros). São vários os estudos que estão sendo desenvolvidos nesta área.

Conclusões

A gravidade da doença e de possíveis efeitos adversos têm um importante papel na definição da
relevância da farmacogenômica na prática clínica. Nos casos em que os efeitos adversos e as suas conseqüências são mais dispendiosos do que a utilização de testes de farmacogenômica, como no caso dos fármacos de janela terapêutica muito estreita (como os utilizados em algumas doenças crônicas e em doenças oncológicas), esta nova área de intervenção poderá ganhar maior pertinência e utilidade.

É por isso que a maior parte da investigação relacionada com testes farmacogenômicos está direcionada para estas áreas clínicas. Descobrir uma alteração genética relevante, responsável por uma modificação na resposta terapêutica, e desenvolver um teste para a identificação desta situação é um processo que consome tempo e recursos.

Em muitos casos as RAM e as respostas raras a uma terapêutica surgem em um número muito pequeno de doentes e isso torna mais complicado estabelecer uma relação comprovada entre um marcador genético e a resposta terapêutica. Além disso, em alguns tipos de carcinoma não é possível recolher com facilidade uma amostra do tumor para se poder estabelecer a respectiva correspondência entre a alteração genética e a resposta à terapêutica.

Assim, os estudos destes testes são uma aposta restrita e pontual que, possivelmente, só estarão ao alcance de algumas empresas farmacêuticas e de algumas situações clínicas que demonstram benefício evidente.

Os testes mais bem sucedidos e com possibilidades de serem incorporados na prática clínica deverão ser críveis, fáceis de executar, relativamente baratos e fáceis de interpretar.

A farmacogenômica oferece, assim, o potencial de tornar a medicina mais efetiva, contribuindo para o aumento dos resultados terapêuticos e para a redução dos efeitos adversos, podendo trazer muitos ganhos para o sistema de saúde, por diminuir:
• O número de reações adversas;
• O número de ensaios clínicos com insucesso;
• O tempo que leva um fármaco a ser aprovado;
• O tempo de duração das terapêuticas;
• O tempo de descoberta da terapêutica ideal para um doente;
• O efeito de uma doença no organismo.

Por outro lado, nem tudo é pacífico. A estratificação de uma população em subpopulações, provocada pela aplicação da farmacogenômica, poderá causar constrangimentos como o não investimento no desenvolvimento de fármacos para subpopulações menores, dado que não constitui um investimento atrativo. Esta situação poderá dar origem a populações órfãs, economicamente pouco atrativas para a indústria farmacêutica, deixando de ter acesso a terapêuticas novas e mais efetivas.

Na realidade estes grupos de indivíduos já existem, mas não estão devidamente identificados, contribuindo para a falta de efetividade de alguns fármacos muito considerados no mercado. Nota-se que o acesso à terapêutica eficaz poderá ficar desigual para estas subpopulações, nomeadamente porque a terapêutica para estes indivíduos, quando desenvolvida, poderá vir a ser bastante mais cara.

No entanto, será válido insistir na necessidade de estudos efetivos nesta área, para que seja analisada a relação custo/benefício da utilização da informação que a farmacogenômica oferece, em uma perspectiva de maximizar a efetividade e aumentar a segurança associada ao uso dos medicamentos.

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Publicado na Revista Racine 107 (Novembro/Dezembro 2008)