Introdução
A alimentação é uma das necessidades mais importantes para o desenvolvimento do ser humano, não apenas biologicamente, mas também por envolver aspectos sociais, psicológicos e econômicos. Esta transformação está presente em todas as fases da vida, porém, na infância e na adolescência é mais evidente 1, 2.
Na criança, a alimentação reflete diretamente sobre sua saúde geral e, como tal, deve ser realizada de modo adequado 1. A criança, por peculiaridades do seu desenvolvimento, apresenta ritmo acelerado de crescimento, dependência para se alimentar e grande suscetibilidade a distúrbios emocionais e infecciosos que interferem em seu estado nutricional, afetando a resposta da criança às doenças, além de uma nutrição benéfica ser importante para o crescimento e o desenvolvimento normais 3.
O estado nutricional é um ótimo indicador de saúde individual e coletiva. Monitorá-lo deve integrar os cuidados com as crianças. A adequada intervenção nesta área exige mensurações repetidas para avaliação da gravidade e da evolução das possíveis deficiências 3.
Alimentar uma criança doente não é uma tarefa nada fácil. As crianças nessa situação perdem o apetite e não têm disposição para se alimentar. O humor também se altera, o que agrava a dificuldade em alimentá-las 4.
A criança hospitalizada passa por uma experiência que repercutirá, em graus variados, em seu desenvolvimento emocional, de forma positiva ou negativa 5. Com a internação, a criança se afasta de seu ambiente, dos seus objetos de estimação e das pessoas que são significativas para ela, além de ficar exposta a inúmeras experiências desagradáveis. Aliado a isto, o ambiente estranho do hospital provoca o aumento da tensão emocional da criança, pelo medo do abandono e medo de perder o afeto da família, como também a ameaça de situações dolorosas e a necessidade de segurança e amor que lhe faltam, como a ausência dos pais 5.
Fatores como apresentação, porção, consistência e temperatura precisam auxiliar na alimentação, afinal, associados ao ambiente, são muito importantes para que a ingestão seja adequada. O consumo reduzido de alimentos durante a internação aumenta a prevalência e o grau de desnutrição 6.
Antigamente, os hospitais eram atendidos por leigos e irmãs de caridade e o risco em relação à alimentação era amenizado com alimentos chamados “de dieta” (com pouco sal, sem gordura e sem tempero), daí o conceito de “comida de hospital”, que se reflete até atualmente 5.
Durante as duas últimas décadas houve avanço considerável dos conhecimentos relacionados à dietética e à nutrição. A história da gastronomia hospitalar revela diferentes estágios evolutivos que influenciaram a qualidade nutricional, dietética e sensorial das refeições servidas 7.
A apresentação dos alimentos, bem como os métodos de preparo, deve ser diversificada, fazendo com que as crianças possam consumir o mesmo alimento, de várias formas, para, assim, motivar a experimentação e, conseqüentemente, a aceitação deste 2. A utilização de técnicas gastronômicas no preparo das refeições para crianças e adolescentes é extremamente importante, pois torna a refeição mais atraente e prazerosa, garantindo, assim, uma melhor aceitação dos alimentos comumente rejeitados 8. Gastronomia hospitalar é a arte de conciliar a prescrição dietética e as restrições alimentares de pacientes à elaboração de refeições saudáveis e nutritivas, atrativas e saborosas, promovendo a associação de objetivos dietéticos, clínicos e sensoriais, e unindo nutrição com prazer 9.
A utilização de especiarias no preparo das refeições é uma alternativa para melhorar as características sensoriais. Além disso, a distribuição e o porcionamento das mesmas podem refletir na rejeição dos alimentos, sendo importante atentar-se a todos os detalhes 6.
Cada paciente possui necessidades especiais, preferências e aversões diferenciadas. Em um hospital estas necessidades se tornam mais evidentes e necessitam de mais atenção. É imprescindível que os líderes conheçam suas equipes, seus pontos fortes e aqueles que necessitam ser aperfeiçoados. É necessário que identifiquem as necessidades dos profissionais para que possam fornecer os estímulos corretos que conduzam à motivação e, assim, criem valor para o cliente 10.
Este artigo objetiva descrever o serviço de gastronomia hospitalar em pediatria, suas possibilidades de adequação, o atendimento para as necessidades de crianças com restrições alimentares e identificar o impacto de um serviço humanizado no atendimento nutricional em pediatria.
Metodologia
Este trabalho foi desenvolvido mediante acompanhamento e relato descritivo e exploratório utilizando o método de estudo de caso. Para isto, foram utilizadas revisão bibliográfica e pesquisa em campo respondendo à questão: Gastronomia hospitalar em pediatria: é possível?
O estudo foi realizado na Associação do Sanatório Sírio Hospital do Coração (Hcor), em São Paulo (SP), instituição de saúde privada, voltada ao atendimento de pacientes das classes A e B, mas que também conta com serviço filantrópico criado para oferecer às crianças cardiopatas o que há de mais avançado em termos de procedimentos cardiológicos. O Hcor possui a Acreditação JCI, a mais importante certificação internacional de qualidade na área hospitalar, concedida pela Joint Commission International, obtida em novembro de 2006.
A pediatria possui 19 leitos de caso social (serviço de filantropia), seis leitos convênio e dez leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica. O Serviço de Nutrição e Dietética (SND) é de auto-gestão, ou seja, é administrado pelo próprio hospital, e produz cerca de 1 mil refeições, incluindo desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia, preparadas para os pacientes diariamente, aplicando-se o conceito de gastronomia hospitalar.
Para a pediatria são destinadas 3,5% dessas refeições, conforme informações cedidas pelo SND
da pediatria. Na pediatria, o prontuário é eletrônico para facilitar o acesso às informações do paciente. O médico responsável prescreve os procedimentos a serem realizados e o nutricionista realiza a prescrição dietética com as devidas especificações.
Em visita ao paciente, o nutricionista efetua avaliação nutricional de acordo com o método proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), aplica a anamnese alimentar e conversa com a mãe da criança, investigando hábitos, preferências e aversões alimentares. Verificam-se os exames laboratoriais e é realizada a avaliação antropométrica se necessário. Na alta, a mãe recebe um folder informativo com orientações para a alimentação adequada da criança em casa, contendo os cuidados necessários.
Para implantação do serviço de gastronomia hospitalar na pediatria, foram necessários treinamentos, planejamento, adaptação do cardápio e técnicas de preparo diferenciadas, enfim, um processo de transformação para atender os pacientes de forma especial e eficaz. Durante o processo de implantação e hoje, com o serviço estabelecido, são realizados treinamentos constantes para habilitar os profissionais envolvidos no processo a inovarem sempre e a atenderem cada vez mais as restrições com qualidade, criatividade e segurança.
A utilização de cardápios de opção nos hospitais permite o direito de escolha ao paciente, que poderá Para descrever o objeto de estudo foram realizadas pesquisas de campo com o acompanhamento de todas as atividades realizadas pelo SND para relatar o atendimento à pediatria: assistência nutricional, definição das necessidades nutricionais, cardápios, produção das refeições, porcionamento, apresentação e distribuição.
Resultados e discussão
A avaliação nutricional adequada permite uma indicação precoce do suporte nutricional que melhor atenda às necessidades da criança hospitalizada. Esta avaliação pretende determinar o conteúdo corporal e suas reservas energéticas, as situações de risco para a desnutrição e o acompanhamento dos parâmetros nutricionais 3.
A criança internada na pediatria passa por uma Avaliação Nutricional Admissional (ANA), para que
se defina o seu nível de assistência. Os níveis de assistência na pediatria podem ser classificados como secundário ou terciário, afinal, por serem crianças, necessitam de maiores cuidados. Pacientes em nível secundário de assistência são aqueles que, na avaliação inicial, apresentam situações clínicas que exigem cuidado dietoterápico específico e/ou até dois fatores de risco nutricional, com reavaliação em até quatro dias.
Pacientes em nível terciário de assistência são aqueles que, na avaliação inicial, apresentam: situações clínicas que exigem cuidado dietoterápico específico e existem três ou mais fatores de risco nutricional associados, com reavaliação em até três dias. optar pelo alimento que mais lhe agrada, afastando-o do velho conceito de “comida de hospital” e aproximando-o do prazer da alimentação, proporcionado pela gastronomia hospitalar, ainda mais ao se abordar alimentação voltada para criança enferma.
O cardápio para a pediatria é composto de duas opções de prato principal, uma opção de sopa, uma opção de salada e duas opções de sobremesa (doce ou fruta), além da possibilidade da criança escolher algo diferente do cardápio que é denominado como “pedido extra”.
Em pesquisa realizada pelo SND, verificou-se que a maioria das crianças solicitava como pedido extra algum tipo de massa. Com isso, adaptou-se a segunda opção do cardápio e todos os dias algum tipo de massa é oferecido. Essa adaptação diminuiu, consideravelmente, o número de pedidos extras provindos da pediatria.
A criança recebe o cardápio e ela mesma ou, em caso de crianças muito pequenas, as mães fazem a escolha do que a criança irá consumir. Em muitos casos, elas sugerem o tipo de preparo e a refeição passa a ser elaborada conforme tais instruções.
A nutricionista da pediatria é responsável por preparar a etiqueta que será entregue à produção com os dados do paciente e todas as peculiaridades pertinentes ao histórico da criança e à escolha do cardápio.
O cardápio é elaborado com uma abordagem infantil para chamar a atenção das crianças. Por exemplo: bifinho de carne, florzinha de brócolis, barquinho de batata etc. Segue abaixo um exemplo de cardápio.
Em dietas com redução ou exclusão de gordura, açúcar ou sal, o flavor pode sofrer alterações.
Utilizar especiarias e condimentos pode compensar a ausência de outros ingredientes, gerando percepções tão saborosas quanto as originais 11.
As refeições no SND são preparadas conforme técnicas gastronômicas que realçam o sabor das refeições e enriquecem as preparações. A preparação das sopas é à base de fundos de legumes, de carnes ou de aves e sempre são adicionadas às sopas fontes de proteínas, como carne de frango e bovina, gema de ovo e leguminosas, para elevar o valor protéico da refeição, fonte tão necessária para crianças em fase de crescimento e recuperação.
Os molhos são variados para evitar a monotonia, como molho sugo, bechamel, roty, ferrugem etc. Os temperos utilizados realçam o sabor e deixam as preparações mais atraentes. São utilizados temperos como sal, orégano, salsa, cebolinha, alho, cebola, mirepoix (mistura de cebola, salsão e cenoura), dentre outros temperos que são mais aceitáveis pelas crianças. Os legumes contêm cortes diferenciados, como boleados, amarradinhos, julienne, bastonetes, brunoise, oblique, rodelas, minestrone, em formatos de barquinhas etc.
As carnes são variadas e possuem cortes e preparações diferenciadas: escondidinho de peixe, barquinha de batata com estrogonofe de carne, iscas crocantes de peixe, bifinhos de carne moída, filés, cubos, iscas, carne moída e desfiada etc.
As preparações mais solicitadas pelas crianças, como batata frita, hambúrguer e bolinhos, que normalmente são à base de frituras, são preparadas assadas em forno apropriado para tal função, além de haver controle higiênico-sanitário, controle de tempo e temperatura das preparações, higiene do manipulador e controle de higienização dos utensílios para evitar contaminações.
Além do sabor, visualmente estas dietas devem ser atrativas. A criatividade na composição e na elaboração é imprescindível 11. Para a harmonia de um prato, deve-se considerar:
• Evitar repetições dos alimentos;
• Permitir grande variedade de cores, pois quanto mais colorida, mais apetitosa e saudável será a combinação;
• Surpreender o paciente com o sabor das preparações;
• Variar as texturas - Grelhado, assado, salteado, cremoso, gratinado, entre outras;
• Variar os cortes dos legumes - Brunoise, julienne, noisettes, torneados, entre outros;
• Variar cortes de carnes como escalope, medalhão, iscas, cubos, entre outros;
• Utilizar molhos surpreendentes com bases como fundo claro, fundo escuro e fundos aromáticos;
• Utilizar ervas e especiarias variadas com as devidas combinações, considerando-se que se trata de um público infantil.
Refeições com harmonia de cor, com decoração, com atrativos, quantitativamente e qualitativamente adequados, viabilizam a aceitação do paciente. Na pediatria são utilizadas louças diferenciadas, coloridas e atrativas para cada faixa etária. Há pratos de tamanhos variados e, duas vezes por semana, utiliza-se um descartável com desenhos infantis.
O porcionamento é realizado conforme a faixa etária das crianças. O Manual de Dietas em Pediatria (MDP) destina-se a apresentar a padronização das dietas servidas pelo SND do HCor aos pacientes atendidos nessa Unidade de Internação. Este manual apresenta dietas indicadas para a via oral de crianças, sendo necessário, para tanto, que o trato digestório desses indivíduos esteja íntegro, ou seja, que as condições de ingestão, digestão e absorção estejam garantidas 12.
As quantidades de porções dos alimentos recomendadas para o consumo por dia baseiam-se nos conhecimentos científicos recentes, garantindo melhor qualidade do atendimento nutricional prestado, favorecendo o crescimento e o desenvolvimento desses pacientes. Além disso, os cardápios que compõem o manual consideram que a alimentação equilibrada deve ser composta por refeições agradáveis e apropriadas aos indivíduos a quem se destina. Assim sendo, torna-se necessária a combinação dos alimentos escolhidos, a diferença apropriada na preparação e a seleção adequada do tipo de alimentação, bem como a adequação das consistências das dietas oferecidas ao quadro clínico e nutricional dos pacientes 13.
Na Unidade de Pediatria do Hcor, recebem cardápio e alimentação da pediatria crianças de todas as idades e adolescentes somente até os 18 anos. As etiquetas contendo os dados do paciente e da sua dieta são identificadas com bolinhas adesivas coloridas, mostrando a idade aproximada da criança para que o porcionamento seja adequado ao paciente. As bolinhas verdes são para crianças de seis meses a três anos, as bolinhas azuis são para crianças de quatro a dez anos e as amarelas são para a faixa etária de onze a 18 anos.
Ao elaborar cardápios para dietas restritivas, deve-se atentar às preferências dos pacientes em cada contexto. O perfil do paciente definirá as preparações que integrarão o menu e que serão sucesso na adesão da dieta. Atentar-se aos pedidos mais solicitados em visita aos pacientes é uma diretriz para definir o menu 11.
A maioria das dietas preparadas para pacientes da cardiopediatria são dietas gerais e leves, sem grandes restrições. Algumas crianças possuem dietas com restrições de sal, óleo e gordura, ficando inapetentes, gerando um desafio para o SND, que necessita desenvolver preparações com tais restrições e que agradem ao paladar deste público.
Crianças portadoras de determinadas enfermidades, cujas dietas normalmente são restritas de óleo e gordura, recebem atenção especial. É difícil manter um cardápio com preparações variadas e saborosas com tais restrições e, nestes casos, procura-se criar preparações de acordo com a preferência da criança, criança, adaptando essas preparações para cada necessidade. Exemplos de preparações adaptadas preparadas sem óleo e sem gordura são os nuggets assados, o quibe, o creme de milho, a panqueca, a farofa, a polenta etc.
Há um grande leque de opções para se trabalhar as dietas restritas, porém a adesão do paciente não depende somente dos esforços para implantar a gastronomia, mas também de um atendimento diferenciado pelos profissionais envolvidos 11.
Muitas mães solicitam as receitas das preparações consumidas pelas crianças no período de internação. Essas são fornecidas de forma personalizada, assim as mães podem preparar refeições de qualidade para seus filhos ao voltarem para suas casas.
O momento da refeição para as crianças é uma festa, pois as refeições são distribuídas em um
carro térmico desenvolvido para a Unidade de Pediatria. Este carro é colorido e com desenhos, para estimular o momento da refeição. Para confirmar a aceitação do serviço prestado, são realizadas pesquisas de satisfação mensais que comprovam a eficácia do atendimento, com metas atingidas de 90% de aceitação.
Além do serviço diferenciado no momento da refeição, o serviço de filantropia do HCor oferece às crianças festas temáticas em datas como a Páscoa, o Dia das Crianças e o Natal. Estas festas contém alimentos nutritivos oferecidos pelo SND, proporcionando humanização a essas crianças enfermas.
Considerações finais
Considerando-se que a gastronomia compreende o prazer de se alimentar, ao se transpor esse conceito para o ambiente hospitalar deve-se valorizar, além do oferecimento de refeições saborosas e adequadas aos pacientes, aspectos que possibilitem a humanização do momento da alimentação, levando o paciente do estresse característico do ambiente hospitalar a um momento de prazer.
Para o sucesso da associação entre a recuperação do paciente e o prazer da alimentação em uma unidade hospitalar, é imprescindível a motivação dos profissionais envolvidos, pois somente assim ocorrerá efetivamente a humanização do serviço e a melhoria da qualidade de vida das crianças internadas na pediatria. O serviço de nutrição e dietética do Hcor fornece aos funcionários treinamentos motivacionais e atualizações constantes e mantém na equipe o espírito de responsabilidade, respeito e criatividade tão necessário, que auxilia na recuperação do paciente. O serviço é realizado de forma diferenciada, contribuindo, com criatividade e responsabilidade, para o bem estar e a recuperação da saúde das crianças internadas.
O atendimento às necessidades das crianças com restrições alimentares é possível empregando-se as técnicas da gastronomia hospitalar. O serviço de humanização requer dedicação e os resultados são surpreendentes na recuperação desses pacientes.
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Publicado na revista Nutrição Profissional 27 (Outubro/Novembro/Dezembro 2009)
