Introdução
O câncer é uma enfermidade caracterizada pelo crescimento descontrolado, rápido e agressivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento o câncer, como as causas externas - meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural -, e as causas internas que resultam de eventos que geram mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios 1, 9.
Parkin e Bray (2006) assinalam que no ano 2000 ocorreram cerca de 10 milhões de casos novos de câncer em todo o mundo, e houve aproximadamente 6 milhões de mortes devido à doença, representando um incremento de 22% tanto na incidência como na mortalidade em relação ao ano de 1990. Nos países em desenvolvimento, os cânceres mais freqüentes em homens são os cânceres de pulmão, de estômago, de fígado, de esôfago, de cólon reto, de próstata, de cavidade oral e de bexiga, e nas mulheres são o os cânceres de mama, de colo de útero, de estômago, de cólon-reto, de pulmão, de fígado, de esôfago e de ovário 20.
A desnutrição calórica e a desnutrição protéica em indivíduos com câncer são freqüentes. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor 3, 7, 11, 12, 21, 22, 25, 26.
Nutrição clínica
Dentre as alterações metabólicas provocadas pelo tumor estão aquelas relacionadas com o metabolismo dos carboidratos, com a intolerância à glicose, com a resistência periférica à ação da insulina e com a alteração na sensibilidade das células beta do pâncreas à liberação de insulina 8, 10. Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos graxos e das proteínas provocadas por citosinas 13, 14, 15. O aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos provocam aumento dos lipídios circulantes e o consumo de reservas. Isto ocorre devido a alterações da atividade da lípase lipoprotéica e a liberação de fatores tumorais lipolíticos 5. Indivíduos portadores de câncer possuem maciça perda de músculo esquelético estimulado por citosinas, incluindo o fator alfa de necrose tumoral, interleucina-1 beta, interleucina-6, interferon gama e fator indutor de proteólise (PIF) 18.
A desnutrição promove alterações morfológicas e funcionais. No pulmão, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da redução da massa muscular diafragmática e da redução dos níveis de concentração de lecitina nos alvéolos pulmonares em pacientes desnutridos. A desnutrição também modifica a morfologia hepática, provoca edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese de albumina e peptídeos. A desnutrição pode, ainda, afetar as funções gastrointestinais, podendo provocar síndrome de má-absorção, translocação intestinal de microorganismos, hipocloridria por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaçamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades e diminuição da massa celular do tecido linfático associado ao intestino 19.
O sistema imune também é prejudicado no paciente desnutrido devido à diminuição da produção de imunoglobulinas, à redução na atividade do sistema complemento, o número de linfócitos T e CD4, do arrefecimento do poder bactericida dos neutrófilos, propiciando o aumento da susceptibilidade às infecções de feridas, sepse abdominal e pneumonia pós-operatória 19.
Conseqüentemente, a desnutrição pode contribuir para a ocorrência de complicações no período pósoperatório, colaborando para o aumento do tempo de internação, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso. Estas condições clínicas e nutricionais indicam a necessidade de desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistência nutricional oferecida aos pacientes com câncer nas diferentes fases da doença e do tratamento, visando a otimização dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da atenção prestada a esses pacientes.
Metodologia
O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica foi idealizado em 2004 pelo Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto Nacional do Câncer (INCA) com o objetivo de uniformizar a terapia e a assistência nutricional aos pacientes oncológicos para garantir a equidade e a qualidade na assistência a indivíduos com câncer no Brasil. Em 2005, realizou-se estudo para identificar e avaliar a representação por regiões de Instituições no Brasil que prestam assistência nutricional a indivíduos portadores de câncer. Em 2006, firmou-se um apoio com a HealthCare Nutrition/Nestlé para a construção do consenso. De abril a julho de 2007 foram enviadas cartas convite para as instituições que assistem indivíduos com câncer para participação no I Fórum Nacional do Consenso que aconteceu nos dias 09 e 10 de outubro de 2007, no INCA. Definiram-se os temas a serem consensuados e a metodologia de construção do consenso por nutricionistas representantes das unidades hospitalares do INCA. Identificaram-se os atores internos para desempenharem os papéis estratégicos na construção do documento de consenso.
O I Fórum Nacional do Consenso contou com a participação de 42 instituições. Os temas para discussão foram distribuídos por região entre as instituições participantes sendo:
• Centro-Oeste (Três instituições): Orientações Nutricionais para os Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Anti-tumoral;
• Norte/Nordeste (Dez instituições): Paciente Oncológico Adulto;
• Sudeste: SP, ES e MG (Dez instituições) e RJ (Sete instituições): Paciente Adulto em Cuidados Paliativos;
• Sudeste: SP e RJ (Três instituições): Paciente Pediátrico em Cuidados Paliativos;
• Sul (Nove instituições): Paciente Oncológico Pediátrico.
Definiram-se os líderes regionais e os co-facilitadores responsáveis pelas regiões. Cada instituição participante buscou, em sua região, instituições pares para trabalhar a formulação das propostas a serem discutidas nas reuniões regionais. As propostas foram construídas por cada instituição participante e seus pares, e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA e re-encaminhadas para todas instituições, para que conhecessem o conteúdo das discussões do Fórum Regional com antecedência.
Os Fóruns Regionais aconteceram entre maio e junho de 2008 nas instituições representantes de cada região. Entre os meses de maio e junho de 2008, realizaram-se os cinco Fóruns Regionais e construíram-se 334 propostas envolvendo temas relacionados à assistência nutricional a pacientes oncológicos pediátrico e adulto, nas diferentes fases da doença e do tratamento. Os temas abordados foram Avaliação Nutricional, Recomendações Nutricionais, Terapia Nutricional, Seguimento Ambulatorial e Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Anti-tumoral em pacientes submetidos à cirurgia, quimioterapia e radioterapia e em cuidados paliativos.
De julho a agosto de 2008, realizouse o Fórum à Distância, no qual todas as propostas construídas regionalmente foram votadas pelos participantes do Consenso. As propostas que não foram consensuadas nacionalmente foram submetidas à discussão e à votação no II Fórum Nacional, que ocorreu em outubro de 2008 no Rio de Janeiro (RJ).
As propostas construídas e consensuadas nacionalmente foram enviadas para as sociedades internacionais de Portugal, do Canadá e da América Latina, que fizeram as suas considerações. As estratégias de implementação das Diretrizes Nacionais de Nutrição Oncológica foram discutidas no III Fórum Nacional, em setembro de 2009, no Rio de Janeiro (RJ). O documento de Consenso foi editado pelo Ministério da Saúde (MS) e lançado no Congresso Brasileiro de Nutrição Oncológica do INCA, 4ª Jornada Internacional de Nutrição Oncológica e 3ª Jornada Luso-Brasileira em Nutrição Oncológica, em outubro de 2009.
Este é um documento dinâmico que será revisado por todos os participantes do Consenso em Fóruns Nacionais, realizados a cada dois anos.
Assistência ao paciente oncológico
O sucesso da terapêutica empregada está diretamente relacionado com o estado nutricional do paciente oncológico. A agressividade e a localização do tumor, os órgãos envolvidos, as condições clínicas, imunológicas e nutricionais impostas pela doença e agravadas pelo diagnóstico tardio e pela magnitude da terapêutica são fatores que podem comprometer o estado nutricional, com graves implicações prognosticas e interferir diretamente no tratamento 23.
A perda de peso e a desnutrição são os distúrbios nutricionais mais freqüentemente observados em pacientes com câncer (40% a 80% dos casos), sendo que até 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso 27. O déficit do estado nutricional está estreitamente relacionado com diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida, com maiores riscos de complicações pós-operatória, aumento na morbimortalidade, no tempo de internação e no custo hospitalar 4, 16, 24.
A assistência nutricional ao paciente oncológico deve ser individualizada e incluir a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais, a terapia nutricional até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou de reverter o declínio do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune 6, 17.
Uma detecção precoce das alterações nutricionais no paciente oncológico adulto permite intervenção em momento oportuno. Esta intervenção nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, por meio da percepção crítica, da história clínica e de instrumentos adequados que definirão um plano terapêutico ideal.
Pacientes que apresentam grave risco nutricional se beneficiam com suporte nutricional por um período de dez a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nível de evidência A 2. O acompanhamento nutricional global é uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirúrgicos para a qualidade de vida do paciente.
O documento do Consenso propõe intervenções nutricionais para os pacientes pediátrico e adulto oncológico nos períodos pré e pós-terapêutica. Estas estão dispostas em quadros resumidos com orientações sobre que instrumentos devem-se utilizar na avaliação nutricional, quais são as necessidades nutricionais, as condutas em terapia nutricional e em seguimento ambulatorial.
O momento atual é o de divulgação do documento e de implementação das rotinas consensuadas nas instituições que participaram da construção do Consenso e das instituições pares.
Também estão sendo desenvolvidos seis novos temas que incluem as condutas terapêuticas nutricionais no paciente crítico, no paciente idoso, no sobrevivente do câncer, da dieta imunomoduladora, do fitoterápico e do antioxidante. Os objetivos da construção destes
novos temas são os mesmos do primeiro volume, ou seja, garantir eqüidade e qualidade na assistência nutricional ao paciente portador de câncer do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o Brasil.
Referências Bibliográficas
1. Arab L, Steck-Scott S. Cancer and diet. In: GIBNEY, M. J. et al. (Eds.). Public Health Nutrition. Oxford: Blackwell Science, 2004. p. 341-356.
2. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 2006;25:246-247.
3. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, n. 26, p. 563-571, 2002
4. Caro MMM et. al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, v.26, p.289-301, 2007.
5. Cerne D, Melkic E, Trost Z, Sok M, Marc J. Lipoprotein lipase activity and gene expression in lung cancer and in adjacent non cancer lung tissue. Exp Lung Res, Jun-Jul;v.33, n.5, p.217-25, 2007.
6. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, v.9, p. 564-573, 2005.
7. Deutsch J, Kolhouse JF. Assessment of gastrointestinal function and response to megesterol acetate in subjects with gastrointestinal cancers and weight loss. Support Care Cancer, v. 12, n. 7, p. 503-10, Jul. 2004.
8. Ehrmann-Jósko A. et al. Impaired glucose metabolism in colorectal cancer. J. Scand J Gastroenterol., v. 41, n. 9, p. 1.079-86, Sept. 2006.
9. Erson AE; Petty EM. Molecular and genetic events in neoplastic transformation. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF. (Eds.). Cancer Epidemiology and Prevention. Oxford: Oxford University Press, 2006. p. 47-64.
10. Farooki A, Schneider SH. Insulin resistance and cancer-related mortality. J Clin Oncol., v. 25, n. 12, p. 1.628-9, Apr. 2007.
11. Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer, v. 91, n. 3, p. 447-52, Aug. 2004.
12. Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. J Am Diet Assoc., v. 107, n. 3, p. 412-5, May 2007.
13. Jankowska R, Kosacka M. Cancer cachexia syndrome in patients with lung cancer. Wiad Lek, v. 56, n. 7-8, p. 308-12, 2003.
14. Jatoi A. et al. The proteolysis-inducing factor: in search of its clinical relevance in patients with metastatic gastric/esophageal cancer. Dis Esophagus, v. 19, n. 4, p. 241-7, 2006.
15. Kayacan O. et al. Impact of TNF-alpha and IL-6 levels on development of cachexia in newly diagnosed NSCLC patients. Am J Clin Oncol., v. 29, n. 4, p. 328-35, Aug. 2006.
16. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, Lochs H, Pichard C. Is nutritional depletion by nutritional risk index associated with increased length of hospital stay? A population-based study JPEN. 2004; 28(2): 99-104.
17. Marian AE. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. European Journal of Oncology Nursing. v. 9, p. 74 – 83, 2005.
18. Melstrom LG, Melstrom KA, Ding XZ, Adrian TE. Mechanisms of skeletal muscle degradation and its therapy in cancer cachexia. Histol Histopathol. V.22, n.7, p.805-14, 2007.
19. Moreira JC, Waitzberg DL. Conseqüências funcionais da Desnutrição. In: ______. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 399-410.
20. Parkin DM, Bray FI. International Patterns of Cancer Incidence and Mortality. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF. (Eds.). Cancer Epidemiology and Prevention. Oxford: Oxford University Press, 006. p. 101-138.
21. Ravasco P. et al. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck, v. 27, n. 8, p. 659-68, Aug. 2005.
22. Shang E. et al. Influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients with advanced cancer. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, n. 25, p. 245, May-Jun. 2006.
23. Shils ME. et al. Suporte Nutricional do Paciente com Câncer. In: Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9ª ed. Vol II. São Paulo: Manole, 2003. p. 1385-1416.
24. Silva MPN. Síndrome da anorexiacaquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia, 2006, 52(1):59-77.
25. Soliani P. et al. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP, v. 10, n. 5, p. 338-47, Sept. 2004.
26. Yang YH. Relationship between fatigue and nutritional status in patients with cancer undergoing radiotherapy. Taehan Kanho Hakhoe Chi., v. 33, n. 4, p. 478-87, Jun. 2003.
27. Wong PW, Enriquez A, Barrera R. Nutritional support in critically ill patients with cancer. Crit Care Clin. 2001; 17(3).
Publicado na revista Nutrição Profissional 29 (Abril/Maio/Junho 2010)
