Introdução

É cada vez mais comum que os indivíduos recorram aos profissionais de saúde com o intuito de modificar aspectos da sua composição corporal. Mais por motivos estéticos do que por motivos de saúde, é crescente a busca da redução da gordura corporal e/ou do aumento da massa muscular. Qualquer que seja a razão, a prescrição dietética e a prescrição de exercícios físicos devem sempre ser precedidas de uma avaliação da composição corporal, pois somente assim é possível estimar a quantidade de gordura ou de outros componentes corporais com a finalidade de atender as necessidades e objetivos do avaliado.

Durante esta avaliação, muitos profissionais ficam em dúvida sobre a escolha da técnica de avaliação a ser utilizada, quanto à equação preditiva de gordura corporal, ou ainda quanto à forma de execução das medidas antropométricas padronizadas para a equação escolhida. Tais dúvidas podem levar à utilização, por exemplo, de um padrão de medidas diferente daquele que foi proposto pelo autor da equação que se pretende utilizar, o que pode comprometer substancialmente o resultado obtido. São também comuns as dúvidas referentes ao tipo de aparelho de bioimpedanciometria a ser utilizado, se este aparelho é tetrapolar ou bipolar, ou ainda há dúvidas referentes aos procedimentos protocolares prévios à realização da avaliação. Aliás, escolha de equipamentos também é uma dúvida comum em antropometria.

Em função de tantas dúvidas e divergências encontradas na prática clínica da avaliação da composição corporal e até mesmo na literatura, o objetivo deste artigo é abordar esses aspectos e esclarecer as principais divergências sobre essa área, como terminologia, padronização de medidas, escolha da técnica e escolha de instrumentos.

Terminologia

Embora alguns termos sejam utilizados com frequência em avaliação da composição corporal e os profissionais da área os entendam, isto não significa que estejam corretos. Portanto, é muito importante que se conheça a terminologia adequada e se utilize-a.

Exemplo disso é a medida de massa corporal, que, de forma equivocada, muitos profissionais chamam de peso. Peso é a massa multiplicada pela aceleração da gravidade. Newton é a unidade de medida do peso - medida vetorial que possui como instrumento de medida o dinamômetro. Ao subir em uma balança, obtém-se a medida escalar que é a massa, que possui o quilograma como unidade de medida ¹.

Outro erro freqüente ocorre nas medidas de perímetros corporais, que muitos profissionais chamam de circunferências. Circunferência é uma curva fechada e plana cujos pontos eqüidistam de outro ponto interior chamado centro, o que provavelmente não é verdadeiro para todas as medidas realizadas no corpo. Desta forma, não se mede circunferência, mas sim perímetro, definido como contorno que limita uma figura plana ².

Em relação à medida de dobras cutâneas, não é incomum ler ou ouvir de profissionais o termo dobra cutânea coxa medial. Na verdade se refere à coxa média, pois a medida é realizada na porção anterior da coxa, e não-medial, no ponto médio entre a linha inguinal e a borda superior da patela. Qual é a diferença entre a medida da cintura e a medida do abdome? Esta é uma pergunta comum entre os profissionais da saúde. Define-se cintura como o ponto de menor perímetro aparente na região abdominal, entretanto, esta medida não fornece informação relevante para a área da saúde. Ao se propor a relação cintura-quadril, os autores padronizaram a medida da cintura no ponto médio entre a crista ilíaca e o último arco costal, mesma localização que a Organização Mundial da Saúde (OMS) refere para a medida do perímetro abdominal.

Assim, para avaliação em saúde, não há diferença entre estas duas medidas e seria mais coerente referir-se somente a perímetro abdominal ³. Padronização de medidas O padrão para as medidas antropométricas escolhidas possui relação direta com a utilização referente a elas. Ao se utilizar as medidas em índices ou equações preditivas, elas devem ser medidas exatamente como o autor destes índices ou equações as propôs em seu estudo original ⁴.

Algumas medidas apresentam controvérsias quanto à padronização. Uma delas é o perímetro abdominal, pois pode ser medido em diferentes localizações, entretanto, se o objetivo for a avaliação da relação cintura-quadril, do índice de conicidade ou simplesmente avaliar o risco para doenças crônicas pela sua medida absoluta, deve ser medido no ponto médio entre a crista ilíaca e o último arco costal, pois este foi o padrão definido pelos autores destes índices ^{3, 5, 6}.

Muitas vezes, os profissionais medem várias dobras cutâneas pelo corpo para depois escolherem a equação preditiva a ser utilizada, ou ainda, utilizam estas medidas em várias equações, sem observarem que há divergências entre os autores das equações preditivas referentes à localização ou a forma de se medir algumas dobras cutâneas. Exemplo disso é a dobra cutânea axilar média, a qual a maioria dos autores refere como oblíqua e é referida como transversal por Jackson e Pollock ⁷ e Jackson et al ⁸. Assim, ao se trabalhar com as equações propostas por estes autores, deve-se medir esta dobra transversalmente. A dobra cutânea da coxa também deve ser medida em localização diferente da maioria dos autores ao se utilizar a equação de Guedes ⁹ para mulheres, pois este autor propõe a medida proximal da coxa, localizada no terço superior e não no ponto médio do segmento. Talvez o erro mais comum e mais preocupante em relação à localização de uma medida de dobra cutânea seja encontrado ao se realizar o cálculo do somatotipo antropométrico de Heath-Carter, pois uma das medidas utilizadas é a da dobra supraespinal. Entretanto, quase toda a literatura em português sobre esta técnica refere-se à dobra suprailíaca no cálculo do somatotipo, assim, provavelmente, muitos estudos realizados no Brasil com somatotipo apresentam resultados equivocados ¹⁰.

Escolha da técnica

A escolha da técnica de avaliação a ser utilizada depende do sujeito ou do grupo a ser avaliado. É necessário se considerar as características dos avaliados para escolher modelos preditivos validados para sujeitos com características semelhantes. As técnicas mais utilizadas na prática clínica são a antropometria e a bioimpedanciometria. Em ambas, aplica-se equações matemáticas para a estimativa da porcentagem de gordura com base nas características da população de origem da  equação. A bioimpedanciometria apresenta vantagens quanto à facilidade de aplicação, entretanto existe um protocolo pré-teste bastante rigoroso para tentar garantir níveis ótimos de equilíbrio hidroeletrolítico. Assim, se o avaliado não segue as recomendações protocolares (Quadro 1) pode comprometer o resultado e, conseqüentemente, a prescrição nele baseada ¹¹.

Outra vantagem diz respeito à avaliação de sujeitos obesos, pois existem equações específicas para esta população baseadas na resistência que o corpo oferece à passagem da corrente elétrica.  Porém, cabe ressaltar que a maioria dos equipamentos disponíveis não apresenta equações para obesos. Desta forma, é preciso conhecer equações para esta população e realizar os cálculos com base no valor de resistência obtido pelo aparelho ⁴. Existem softwares que realizam esta tarefa.

Ao se aplicar esta técnica, antes de utilizar o valor de porcentagem de gordura obtido, é importante observar outro resultado: a porcentagem de água na massa magra, pois existe uma faixa para esta variável considerada ideal para a estimativa de gordura corporal (69 a 74%), sendo que valores fora desta faixa indicam a inadequação desta avaliação para o sujeito naquele momento ¹².

Em relação à antropometria, as equações preditivas que utilizam medidas de espessura de dobras cutâneas apresentam especificidade em relação à população de origem, mesmo que sejam equações generalizadas. Por esta razão, ao se escolher a equação a ser utilizada, é necessário saber se foram realizados estudos de validação da equação para sujeitos com características semelhantes às características daqueles que se pretende avaliar. Algumas das equações mais utilizadas no Brasil são cercadas de informações incorretas e são utilizadas de forma inadequada, produzindo erros significativos no diagnóstico da quantidade de gordura corporal.

Um bom exemplo disso é a equação de Faulkner, a mais utilizada no Brasil nas décadas de 1970 e 1980, com adeptos até os dias de hoje. Comenta-se que esta equação foi criada para nadadores, entretanto, o próprio John Faulkner, em e-mail enviado ao Prof. Dr. Cândido Pires Neto, em 1995, que está disponível nos anexos da tese de doutorado de Édio Petroski, afirma que esta é uma equação para população em geral e não para nadadores 13. Entre profissionais de nutrição, as equações propostas por Durnin e Womerley 14 para a população escocesa estão entre as mais utilizadas, entretanto, a prática clínica e alguns estudos de validação destas  equações realizados no Brasil demonstram que elas tendem a superestimar significativamente a porcentagem de gordura tanto para homens quanto para mulheres ^{4, 13}.

Em academias de ginástica no Brasil, não é rara a utilização das equações de Guedes ⁹ de forma
generalizada. Estas equações foram criadas para homens e mulheres fisicamente ativos, de 17 a 27 anos de idade e de 17 a 29 anos de idade, respectivamente, com base em estudo realizado no sul do País. Assim, utilizá-las em sujeitos com características diferentes destas pode produzir erros substanciais na estimativa da densidade corporal e, conseqüentemente, da porcentagem de gordura.

Muitos autores criaram equações para a estimativa da densidade corporal, que depois é convertida
matematicamente em porcentagem de gordura, como é o caso das equações de Durnin e Womerley
¹⁴, Jackson e Pollock ⁷, Jackson et al ⁸, Guedes ⁹, Petroski ¹³, entre outros. Geralmente, a conversão da densidade em porcentagem de gordura é efetuada utilizando-se a fórmula de Siri ¹⁵, produzida para homens, de 20 a 50 anos de idade. Assim, se utilizada em diferentes idades ou em mulheres, a margem de erro na estimativa pode ser aumentada.

Observa-se que, embora a utilização de equações preditivas para a avaliação da composição corporal seja de grande utilidade para a prescrição de programas dietéticos ou de exercícios físicos, ainda há muito erro envolvido nestes modelos matemáticos. Alternativa viável e menos sujeita a tais erros é a utilização das medidas de espessura de dobras cutâneas em seu valor absoluto ou em somatórios. O valor absoluto das dobras cutâneas ou a soma dos valores de grupos de dobras cutâneas pode ser utilizada como um indicativo das alterações da gordura corporal, em comparações longitudinais.

Neste sentido, sugere-se a utilização do somatório de cinco dobras cutâneas (Σ5 = tríceps + subescapular + supra-ilíaca + abdominal + coxa média), que representa bem a gordura corporal total ¹⁶. O Quadro 2 exemplifica a utilização dos valores absolutos dessas dobras cutâneas e de seu somatório em um sujeito de 25 anos, do sexo masculino, antes e depois de um período de dieta de 12 semanas.

As vantagens deste método são que o mesmo permite verificar como é o padrão de distribuição de gordura do avaliado, bem como o comportamento da redução da mesma em decorrência de um programa dietético. Além disso, estudo realizado em Santos (SP), com amostra representativa da população de 20 a 69 anos de idade, propôs valores em percentis para a soma destas cinco dobras cutâneas, considerando magros os indivíduos abaixo do percentil 10, eutóficos aqueles entre os percentis 10 e 75, em sobrepeso os indivíduos acima do percentil 75 e abaixo do percentil 90 e obesos aqueles acima do percentil 90 ¹⁷. Os valores de percentil obtidos neste estudo são apresentados no Quadro 3 e no Quadro 4.

Esses valores foram obtidos com base na população da cidade de Santos (SP), o que também torna específica a utilização desse somatório (Σ5) com esses valores normativos. Entretanto, além de ter  sido produzido no Brasil, não incorre nos erros associados aos algoritmos matemáticos das equações preditivas.

Escolha de instrumentos

A estimativa da composição corporal deve ser realizada com equipamentos que demonstrem atender aos critérios científicos para apresentarem validade, fidedignidade e objetividade. A bioimpedanciometria somente apresenta validade em sujeitos da população brasileira por meio de equipamentos tetrapolares, com o avaliado em posição deitada. São escassos estudos com balanças bipolares no Brasil e indicam que as mesmas tendem a superestimar a quantidade de gordura tanto em homens quanto em mulheres.

Para as balanças tetrapolares ainda não há estudos evidenciando sua validade para sujeitos da população brasileira. Referente aos equipamentos bipolares manuais, estudo realizado por Marques ¹⁸ em mulheres brasilienses de 20 a 40 anos de idade demonstrou uma tendência de subestimação da gordura corporal. Até o momento não há estudos para testar a validade deste tipo de equipamento para homens ou outras faixas etárias.

Em relação à antropometria, a medida de perímetros corporais não deve ser executada com fitas métricas como as utilizadas por costureiras, pois as mesmas tendem a perder a escala de medida com a aplicação continuada, além de não serem instrumentos de precisão. O ideal é o emprego de trenas metálicas estreitas, que aderem bem tanto em pequenos perímetros quanto em grandes perímetros, além de serem mais higiênicas, pois permitem a limpeza com álcool após cada utilização sem o risco de comprometer a escala de medida.

A toesa presente em balanças antropométricas é muito utilizada para a medida de estatura, entretanto, este instrumento não permite que a padronização adequada para a medida seja respeitada. Somente com a utilização do estadiômetro é possível observar se o avaliado está completamente ereto, encostado no equipamento ou em uma parede para minimizar os efeitos de vícios ou desvios posturais.

Além disso, cuidados referentes à perpendicularidade da escala do equipamento em relação ao solo
ou à base, com os quais é imprescindível um ângulo de 90 graus, devem ser observados. Sobre as medidas de dobras cutâneas, uma dúvida frequente diz respeito a que marca ou modelo escolher. Se o objetivo é obter precisão da medida, o ideal é optar pelos adipômetros científicos com maior resolução de medidas, como os que medem até décimos de milímetro.

Adipômetros científicos devidamente aferidos não tendem a apresentar diferenças significantes de medidas entre si ^{19, 20}. Para a utilização clínica, se não houver a exigência de uma precisão tão grande como em pesquisa científica os adipômetros clínicos podem ser uma alternativa viável com considerável qualidade de medidas.

Considerações finais

Embora a avaliação da composição corporal seja uma ferramenta indispensável à correta prescrição e programas dietéticos e de programas de exercícios físicos, ainda há muitos profissionais que não a utilizam em sua rotina de trabalho. É importante considerar que não basta decidir utilizar a avaliação da composição corporal, mas é necessário conhecer a terminologia adequada, observar as  características do avaliado, escolher a técnica e o modelo preditivo indicado para tais características e seguir rigorosamente a padronização dos procedimentos de medida.

Seguindo estas recomendações será possível a realização da avaliação da composição corporal com menor risco de erro.

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Publicado na revista Nutrição Profissional 27 (Outubro/Novembro/Dezembro 2009)