Introdução

Os Transtornos Alimentares (TA) são doenças psiquiátricas que afetam principalmente  adolescentes e mulheres jovens e levam a importantes complicações nutricionais, psicológicas, fisiológicas e sociais, além de aumento de morbidade e mortalidade (1, 2, 3).

A Anorexia Nervosa (AN) foi, no século XIX, o primeiro Transtorno Alimentar a ser descrito e também pioneira ao ser devidamente classificada com critérios operacionais reconhecidos na década de 70 (3). Já a Bulimia Nervosa (BN) foi descrita pela primeira vez em 1979 por Gerald Russel, que descreveu pacientes com peso normal, pavor de engordar, prática de episódios  bulímicos e de vômitos auto-induzidos (4).

Nos anos 80 foi descrito um terceiro grupo denominado Transtornos Alimentares Atípicos, com  quadros que não apresentavam sintomas completos para o diagnóstico de AN ou BN (3). Nos anos 50 foi descrito, pela primeira vez, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), porém apenas em 1994 foi incluído como categoria diagnóstica (5).

Epidemiologia

Os Transtornos Alimentares são mais freqüentes em mulheres adultas e jovens, entre 18 e 30 anos, afetando 3,2% desta população (1). Aproximadamente 10% dos pacientes atendidos por profissionais de saúde são homens (6). Essa grande diferença pode se dever ao fato de que homens parecem ser menos sujeitos a procurar tratamento para um transtorno alimentar do que as mulheres (7). Entre os homens, a incidência é maior em homossexuais.

A incidência de Transtornos Alimentares em atletas dos sexos feminino e masculino é de 10 a
20% (8). Mulheres atletas de modalidades como ginástica olímpica, corridas de longa distância e balé, assim como homens atletas em modalidades como lutas e fisiculturismo estão mais propensos a desenvolverem um TA (8). A prevalência da AN é de 0,3% (9). Síndromes parciais, com tendência a AN, porém com a falta de pelo menos um critério diagnóstico para caracterizá-la, ocorrem de 0,37% a 1,3% da população (10). A prevalência de BN é de 1 a 4,2% (11). A prevalência encontrada para Transtornos Alimentares Não Identificados (TANE) é de 2 a 5% das mulheres jovens ocidentais, sendo esse o diagnóstico de mais de 50% dos pacientes com TA que procuram tratamento.

A incidência média anual na população em geral de NA, entre mulheres, é de aproximadamente
18,5 por 100 mil e, entre homens, menos de 2,25 por 100 mil. Quanto à incidência de BN, os números são mais elevados, sendo 28,8 em 100 mil mulheres e 0,8 em 100 mil homens por ano (12). Estudos comparando a prevalência de TANE, AN e BN ainda são muito limitados (13). É provável que as di- ficuldades na elaboração de estudos epidemiológicos sobre TA aconteça em decorrência de fatores como a recusa dos pacientes em procurar ajuda profissional, a negação dos sintomas e a procura por tratamento apenas em casos mais graves. Esses fatores podem contribuir para a prevalência subestimada dos Transtornos Alimentares (4, 13). Estudos demonstram que 44% dos pacientes com AN que recebem tratamento apropriado apresentam recuperação satisfatória, 28% apresentam uma recuperação moderada e 24% evoluem  satisfatoriamente.

Até dois terços dos pacientes com AN, após o tratamento, continuam com preocupações mórbidas relacionadas ao peso e aos alimentos e até 40% desenvolvem sintomas e comportamentos bulímicos (8).

As Taxas de mortalidade dos TA, especialmente da AN, estão entre as maiores em doenças psiquiátricas e o prognóstico da AN parece não ter melhorado durante o século 20. A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa é de 9,8%. Pacientes do sexo feminino com NA parecem ter 12 vezes mais chances de morrer do que mulheres da população geral com a mesma idade. As formas mais comuns de morte são suicídio e complicações relacionadas à desnutrição (8).

Em relação à BN o curso e a evolução parecem ser mais favoráveis comparadas à AN. De forma geral, entre os pacientes que receberam tratamento, 50% apresentam bons resultados e os mantêm, enquanto 30% mantêm síndromes parciais. (8).

Estudos epidemiológicos demonstram a prevalência do TCAP em 2% da população em geral e em cerca de 30% de obesos que procuram tratamentos especializados (14). O TCAP está presente em todas as raças e distribui-se de maneira aproximada entre mulheres e homens, na proporção de 3:2 (15).

Etiologia

Os TA têm etiologia multifatorial, não havendo um fator único causador ou responsável pela deflagração e manutenção dessas doenças. A interação complexa de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares determina seu aparecimento e perpetuação (4, 16).

O mecanismo multifatorial dos Transtornos Alimentares é dividido em três fatores: os fatores
predisponentes, que aumentam as chances do aparecimento de um TA, os fatores precipitantes, que marcam o início do TA, e os fatores mantenedores, que contribuem para a instalação e perpetuação do TA (4, 16).

Os fatores predisponentes podem ser:
• Genéticos - Os TA e outras doenças psiquiátricas, como depressão e abuso de substâncias, são comuns em uma mesma família (17). Porém, ainda é incerto o tamanho da contribuição da genética para os TA;
• Biológicos - A tendência à obesidade pode aumentar a pressão sociocultural pela magreza, afetar a auto-estima e aumentar a prática de dietas restritivas, causando a vulnerabilidade para o aparecimento de um TA (16, 18);
• Neurológicos - Alterações nos sistemas de neurotransmissão são freqüentes em pacientes com TA. Pesquisas apontam o sistema serotoninérgico como importante regulador do comportamento alimentar, no controle do humor, do impulso e da obsessão nos TA, juntamente com o sistema noradrenérgico, (13, 16);
• Personalidade - Traços comuns na AN são os obsessivos, perfeccionistas, dificuldade em expressar sentimentos e introversão. Em relação à BN, traços impulsivos, instabilidade afetiva e sociabilidade são comuns. Baixa auto-estima é um fator de risco comum na AN e na BN (16);
• Familiares - Dinâmicas familiares disfuncionais marcadas por superproteção, rigidez extrema e tendência a evitar conflitos na AN e desorganização, falta de afetos e cuidados na BN são comumente observadas (13, 16). Outro fator bastante comum em famílias de pacientes com TA são mães extremamente críticas e preocupadas com aparência física e peso corporal, que apresentam uma relação complicada com os alimentos e não raro possuem TA ou características de um TA. Filhos de mães com TA possuem mais de 50% de chance de desenvolver um transtorno psiquiátrico (13, 19);
• Socioculturais - Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos, mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza têm sido discutidos e considerados parte importante na etiologia dos TA. A visão do alimento, unicamente, como fonte de energia e nutrientes tornou obsoleta sua importância emocional e social na vida das pessoas (20). Ao mesmo tempo, crianças e adolescentes ocidentais aprendem que magreza é sinônimo de sucesso, autocontrole, competência e atratividade sexual, o que leva a mudanças no comportamento alimentar buscando se enquadrar nos padrões (16). O paradoxo é que apesar da idealização da magreza e da grande oferta de dietas, tratamentos e cirurgias para emagrecer, a disponibilidade de comidas saborosas e calóricas aumenta continuamente (13);

• Outros - Experiências adversas, como abuso sexual, trauma e estímulos negativos, como comentários depreciativos, recebidos ao longo do desenvolvimento, podem ser fatores importantes na etiologia dos TA (13).

Os fatores precipitantes podem ser:
• Dieta para perda de peso - Geralmente o principal fator desencadeante. A prática de dietas é um  comportamento comum, aceito e estimulado pelas sociedades ocidentais. Segundo Hetherington (21), dietas restritivas aumentam em 18 vezes o risco relativo de desenvolver um TA, enquanto dietas moderadas aumentam em 5 vezes o risco relativo de desenvolver um TA;
• Situações como perdas, separações, doenças, gravidez etc. podem corroborar para o  aparecimento de um TA, por provocar desorganização e reforçar sentimentos de insegurança e insatisfação (4, 16).

Os fatores mantenedores podem ser (4, 16):
• Alterações neuroendócrinas, em decorrência da privação alimentar;
• Distorção da imagem corporal;
• Distorções cognitivas;
• Práticas purgativas;
• Alterações psicológicas;
• Socioculturais.

Nem sempre os fatores predisponentes e precipitantes são os mesmos que mantêm um TA.

Diagnóstico

Os TAs estão descritos nos dois sistemas de classificação utilizados atualmente: DSM-IV (22) e DSMIV- TR (23) e o CID-10 (24). Os mais freqüentes são a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), que, apesar de serem distintas, apresentam características comuns (14, 25). Os TA que não preenchem os critérios diagnósticos para AN ou BN são chamados Atípicos, Sem Outra Especificação (TASOE) ou Não Especificados. Estes também estão identificados no DSM-IV-TR (13, 23).

Dentre os TANE estão: Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), purgação após ingestão de pequena quantidade de alimentos, ruminação e ausência de um ou mais critérios para diagnóstico de AN ou BN (12).

Para o rastreamento e diagnóstico de um TA são necessárias avaliações distintas, levando-se em conta a origem multifatorial dessas doenças. Utilizam-se, para tanto, instrumentos como questionários auto-aplicáveis e entrevistas clínicas. Estes contemplam questões relacionadas ao padrão e atitudes alimentares, imagem corporal, comorbidades, aspectos psicológicos, sociais, entre outros (26).

Anorexia Nervosa

O termo anorexia deriva do grego “an-”, deficiência, e “orexis”, apetite, falta de apetite. Na anorexia nervosa esse termo não deve ser utilizado em seu sentido etimológico, uma vez que a recusa e  controle da ingestão dos alimentos têm como objetivo perder peso ou o medo de ganhá-lo sem, necessariamente, apresentar real perda de apetite (3).

O jejum auto-imposto foi descrito como uma prática existente há muito tempo, encontrada no Egito antigo, em religiões e filosofias orientais, na Grécia antiga e bastante comum no século XIII entre  mulheres que almejavam uma aproximação espiritual de Deus e eram conhecidas como as “santas jejuadoras” (27).
A Anorexia Nervosa caracteriza-se por uma perda de peso acentuada e intencional em  conseqüência de dietas extremamente restritivas, por uma percepção distorcida da imagem corporal, por um medo intenso de ganho de peso e por ausência de ciclos menstruais regulares (4).

A anorexia nervosa geralmente tem início com uma dieta para perda de peso, decorrente de insatisfação com a forma e o peso corporal. No início o paciente retira alimentos doces, massas e gorduras, depois passa a eliminar as carnes vermelhas e brancas. O número de refeições e quantidade de alimentos ingerida diminui progressivamente, chegando a dias de jejum absoluto (28).

A AN pode apresentar dois subtipos: o restritivo e o purgativo. No subtipo restritivo os pacientes fazem importantes restrições alimentares, mas não apresentam episódios compulsivos de alimentação ou purgação (vômitos, uso de laxantes, de diuréticos e de anfetaminas). O outro subtipo é o purgativo, em que os pacientes apresentam episódios compulsivos de alimentação e métodos compensatórios inadequados (22).

Durante a evolução da AN, observa-se, com freqüência, períodos de recaída, atenuação temporária dos sintomas ou transição para a BN (12). Os critérios diagnósticos para a AN estão descritos no quadro abaixo:

Bulimia Nervosa

O termo bulimia vem de “boulimos”, derivado do grego “bous”, boi e “limos”, fome, ou seja, uma fome muito grande. Séculos antes de Cristo, Hipócrates já empregava o termo “boulimos” para se referir a uma fome doentia e diferente da fisiológica. Os vômitos auto-induzidos são comportamentos encontrados desde a antigüidade. Hipócrates indicava esta prática como prevenção de doenças diversas (3, 4).

A Bulimia Nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por episódios periódicos de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inadequados, com o objetivo de evitar o ganho de peso. A indução de vômitos e o uso de laxantes e diuréticos são práticas compensatórias da Bulimia Nervosa do tipo purgativo e a prática de jejuns ou atividade física excessivos são  característicos do tipo não purgativo. A percepção da forma e do peso corporal é bastante alterada e característica essencial da Bulimia Nervosa (23).

Diferentemente da AN, o paciente com BN não tem o desejo incessante de emagrecer, mas é comum o medo de ganhar peso ou o desejo de perder alguns quilos, apesar da maioria apresentar peso normal ou excesso de peso moderado. Alterações no ciclo menstrual podem ocorrer, mas dificilmente a completa suspensão dos ciclos menstruais como ocorre na AN (1, 4).

Os critérios diagnósticos da BN estão focados nos comportamentos de compulsão alimentar e purgação, mas grande parte do tempo os pacientes estão engajados em dietas extremamente restritivas. Estas restrições podem desencadear a compulsão alimentar e a subseqüente purgação. Além disso, a culpa por quebrar as regras da severa restrição auto-imposta pode levar ao perigoso comportamento de compulsão/purgação (1).

A descrição de compulsão alimentar, pelo DSM-IV, é a ingestão de uma grande quantidade de alimentos, maior do que uma pessoa com as mesmas características físicas seria capaz de ingerir, em um período limitado de tempo com a sensação de perda de controle sobre o que ou quanto  está comendo.

Os métodos purgativos mais comuns são: vômitos autoinduzidos, laxantes, diuréticos, atividade física excessiva, inibidores de apetite e preparados tireoidianos. Após a prática purgativa o paciente pode sentir um alívio momentâneo, porém é comumente seguido por ansiedade, culpa e vergonha, o que faz o paciente retomar a restrição ou partir para uma restrição ainda mais severa, levando a um padrão cíclico de restrição, compulsão e purgação (1).

Outra característica possível de se encontrar em pacientes com BN é o aumento da impulsividade, manifestado como abuso de álcool, de drogas, promiscuidade sexual, tricotilomania e outros tipos de automutilação, cleptomania e risco de suicídio (4).

A BN diverge da AN subtipo purgativo pelo peso normal e ausência do desejo incessante de emagrecer (4). Os critérios diagnósticos para a BN estão descritos no quadro abaixo:

 As principais complicações clínicas decorrentes da AN e BN estão descritas no quadro abaixo:

Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

O Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) é caracterizado pela ingestão de uma grande quantidade de alimentos em um período de tempo delimitado (até duas horas) e é acompanhado de uma sensação de perda de controle sobre o que se come ou o quanto se come. Para que o diagnóstico seja feito os episódios devem acontecer pelo menos dois dias na semana  por um período consecutivo de, pelo menos, seis meses. Devem estar associados sensações de perda de controle e não devem ser seguidos de comportamentos compensatórios com o objetivo de perder peso (5, 23).

O TCAP está associado ao sobrepeso e à obesidade, mas pode ocorrer em indivíduos que apresentam peso normal. A maioria apresenta histórias recorrentes de tentativas de perda de peso malsucedidas, acarretando dois tipos de comportamento, aqueles que continuam tentando a restrição e os que abandonam as práticas de dietas devido aos sucessivos fracassos (5).

Indivíduos com TCAP distinguem-se da Bulimia Nervosa em alguns pontos. Os pacientes com AN e BN têm uma preocupação excessiva com a forma e o peso corporal, o que não acontece no TCAP. O Índice de Massa Corporal (IMC) de pacientes com TCAP, geralmente, é superior ao IMC de pacientes com bulimia nervosa (5). Além disso, pacientes com BN já realizaram dietas e perda de peso, enquanto os comportamentos anteriores do TCAP são mais variáveis. Portanto, aparece uma maior restrição alimentar em pacientes com BN do que no TCAP (29).

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