A adoção de um plano de vida saudável é o principal fator na prevenção do aumento da pressão arterial na população e indispensável no tratamento de indivíduos hipertensos. A maior parte das modificações de estilo de vida está relacionada ao controle alimentar tanto quantitativamente como qualitativamente. O controle da hipertensão por meio de medidas dietéticas específicas visa não apenas a redução dos níveis tensionais, mas também a incorporação de hábitos alimentares permanentes (1). A dietoterapia faz parte de um conjunto de medidas terapêuticas, não farmacológicas, que têm como principal objetivo diminuir a morbi-mortalidade por meio de modificações do estilo de vida. Desta forma, como coadjuvantes ao tratamento dietético, temos outras medidas de fundamental importância como a redução do consumo de bebidas alcoólicas, o abandono ao tabagismo, a redução de peso corporal e atividade física (2).
Papel do sódio no controle da pressão arterial
O cloreto de sódio há muito tempo tem sido considerado importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertensão arterial. A correlação entre o aumento da prevalência da hipertensão e a ingestão de sal é bastante citada na literatura (2). O excesso de sódio inicialmente eleva a pressão arterial por aumento da volemia e conseqüentemente aumento do débito cardíaco (3).
Estudos randomizados comparando dieta hipossódica com a dieta habitual, com ou sem redução de peso, demonstram efeito favorável, embora modesto, na redução da pressão arterial com a restrição de sal. Há evidências de que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos (4).
Os indivíduos apresentam respostas diferentes quanto à sensibilidade ao sódio. Dentre os indivíduos normotensos, cerca de 26% são resistentes e na população de hipertensos este número sobe pra 55%. Apesar disto, existem evidências de que a simples redução de sódio da dieta induz à queda significativa na pressão arterial sistólica de indivíduos hipertensos, além de diminuir o risco de eventos cardiovasculares (5).
O consumo médio de sal da população é em torno de 10 a 12 gramas. Este consumo refere-se ao sódio intrínseco e extrínseco, sendo importante salientar a enorme variedade de alimentos processados que apresentam adição de sódio. O consumo total de sódio pode ser considerado proveniente de três maneiras: 75% de alimentos processados, 10% de sódio intrínseco e 15% de sal de adição (2).
Desta forma, a dietoterapia fundamenta-se em uma dieta hipossódica em torno de 2.400mg/dia ou 6g/dia de sal, sendo 4g de sal de adição e 2g de sal intrínseco, tendo como base fundamental a exclusão, principalmente, de alimentos processados, além do controle do sal de adição (2).
A orientação nutricional a pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de produtos processados como: enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos, defumados, bebidas isotônicas, além de preparar as refeições com pouco sal e não utilizar saleiro a mesa (2).
O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio poderá ser recomendado, porém devemos lembrar que o uso desses substitutos deverá ser cuidadosamente monitorado nos quadros clínicos de insuficiência renal. Para melhor palatabilidade e aceitação, recomendamos molhos à base de frutas, ervas aromáticas e vinagrete no preparo dos alimentos.
Potássio
A ingestão de alimentos ricos em potássio deve ser incentivada, uma vez que aumentam os benefícios da dieta hipossódica. O potássio induz a queda da pressão arterial pelo aumento da natriurese, diminuição da secreção de renina e norepinefrina e aumento de secreção de prostaglandinas. Além do efeito anti-hipertensivo, o potássio exerce ação protetora contra danos cardiovasculares e como medida auxiliar em pacientes submetidos à terapia com diuréticos (7,8).
A recomendação de potássio é de 4,7 gramas por dia, não sendo necessário a suplementação deste eletrólito na dieta (2) Esta recomendação deve ser alcançada com maior consumo de alimentos ricos em potássio como: frutas, leguminosas e vegetais (2).
Cálcio e magnésio
Estudos demonstram que não existe benefício na redução da pressão arterial com a suplementação de cálcio e magnésio. Este efeito só é observado em indivíduos que apresentam deficiência destes minerais, limitando a suplementação apenas a estes casos. A recomendação destes eletrólitos deve seguir a Recommended Dietary Allowances (RDA) o que é assegurado com consumo de uma dieta variada e equilibrada (2).
Podemos citar como fontes de cálcio, leite e derivados, vegetais folhosos, sardinha e salmão e fontes de magnésio, cereais integrais, leguminosas e vegetais folhosos de cor verde escura.
Controle de peso
A associação entre hipertensão arterial e obesidade é reconhecida há muitos anos e bastante descrita na literatura (1,2).
Estudos epidemiológicos relatam aumentos de três a oito vezes na freqüência de hipertensão arterial entre indivíduos obesos. Estudos populacionais indicam que a obesidade é um importante e independente fator de risco para a hipertensão (10).
Os mecanismos fisiopatológicos de hipertensão arterial induzida pela obesidade estão associados à hiperinsulinemia de jejum como também a uma resposta insulínica exagerada à sobrecarga de glicose (11).
Há evidências clínicas e experimentais que apontam múltiplas ações da insulina como: atuação direta sobre o sistema nervoso simpático, ações diretas na função renal, aumentando a reabsorção de sódio, ações tróficas sobre os vasos arteriais, e conseqüentemente aumento da pressão arterial. Sabemos que as medidas mais indicadas para diminuir a obesidade são: a restrição calórica e a prática de atividade física. Tem-se observado que o consumo regular de fibra dietética é eficaz no controle e manutenção do peso, pois ajuda a reduzir a velocidade do esvaziamento gástrico, prolongando da sensação de saciedade. Além disso, a elevada capacidade da fibra em reter água e seu baixo valor energético podem contribuir na redução da densidade calórica da dieta (12). Outro fator importante é que alimentos ricos em fibras exigem uma boa mastigação, levando a um maior tempo na ingestão, e estimulando, conseqüentemente, a salivação e a secreção de suco gástrico, favorecendo a sensação de saciedade. Atualmente, recomenda-se para adultos, o consumo de 20 a 35g/dia, das quais aproximadamente 75% (= 20 a 26g/dia) serão de fibra insolúvel e 25% (= 5 à 9g/dia) de fibra solúvel (13).
Para atingir as recomendações propostas, é necessário incluir na dieta o consumo de frutas, verduras, legumes, leguminosas e cereais integrais, como a aveia. A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para controlar a hipertensão e mesmo pequenas reduções têm diminuído significativamente a pressão, bem como riscos cardiovasculares devido à melhora do perfil lipídico, melhora da tolerância à glicose, melhorando também a resposta à terapia de drogas anti-hipertensivas. A redução de peso corporal deve ser fundamentada em prescrição dietética individualizada, identificando e respeitando hábitos alimentares, condições socioeconômicas e estilo de vida. Mais do que a perda de peso inicial é de fundamental importância a incorporação de hábitos alimentares permanentes para que os benefícios alcançados sejam duradouros.
Ingestão calórica
Para os indivíduos hipertensos, faz-se necessária a elaboração de um plano dietético, com restrição calórica quando necessária e balanceamento adequado de macro e micronutrientes, acompanhada da incorporação de novos hábitos alimentares que permitam a manutenção de peso a médio e longo prazo. O Quadro 4 (na página seguinte) mostra as quantidades dos nutrientes necessárias, segundo a recomendação da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação (FAO) e da Organização Mundial de Saúde (OMS) (14).
Restrição de álcool
O consumo excessivo de álcool eleva a pressão, além de ser uma das causas de resistência terapêutica anti-hipertensiva. A ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30g álcool/dia contidas em 600ml de cerveja (5% de álcool) ou 250ml de vinho (12% de álcool) ou 60ml de destilados (uísque, vodca, aguardente - 50% de álcool). Este limite deve ser reduzido à metade para mulheres (1,2).
Cafeína
Os efeitos da cafeína sobre a pressão arterial são controversos. Algumas pesquisas mostraram que jovens quando expostos à cafeína parecem responder com menor elevação da pressão arterial quando comparados aos idosos; os que não consomem regularmente essa substância
apresentam maior tendência de elevação da pressão arterial sistólica quando expostos a ela (15).
Um estudo randomizado cruzado, comparando 54 indivíduos que consumiram café contendo cafeína ou café descafeinado, demonstrou redução da pressão arterial sistólica (PAS) de 1,5mmHg e da pressão arterial diastólica (PAD) de 1mmHg no grupo que consumiu café descafeinado (16). Bak e Grobbee compararam um grupo de 107 indivíduos normotensos que receberam, nas três primeiras semanas, de quatro a seis xícaras de café filtrado; nas três semanas seguintes, a mesma quantidade de café fervido. As três últimas semanas foram de abstinência total de consumo de café. Após as nove semanas de seguimento, foi observada redução da PAS e da PAD no período de abstinência no grupo que não consumiu café e aumento de 3mmHg nos períodos de consumo de café filtrado e fervido (17).
Os resultados encontrados nos estudos, portanto, demonstraram pequena elevação da pressão arterial decorrente do consumo de café.
Conclusão
As medidas terapêuticas não farmacológicas no tratamento da hipertensão arterial fazem parte de uma mudança comportamental global. A incorporação de novos hábitos de vida garante que os benefícios alcançados sejam duradouros desde que as mudanças no estilo de vida sejam permanentes.
Referências Bibliográficas
(1) The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC 7 Report). JAMA, v. 289, may, 2003;
(2) V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006; (3) Lawton, W. J., Sinkey, C. A., Fitz, A. E. Dietary salt produces abnormal renal vasoconstrictor responses to upright posture in boderline hypertensive subjets. Hypertension, v.11, p. 529-36, 1998;
(4) Whelton, P. K., Appel, L. J., Espeland, M. A., Applegate, W. B. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older people: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the eldery (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA, 279:839-46,1998;
(4) Lawton, W. J., Sinkey, C. A., Fitz, A. E. Dietary salt produces abnormal renal vasoconstrictor responses to upright posture in borderline hypertensive subjects. Hypertension, v.11, p. 529-36,
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(5) Irigoyen, M. C. Fisiopatologia da hipertensão: o que avançamos? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo , v. 1, p. 20-45, 2003;
(6) Nutri – Programa de Apoio à Nutrição versão 2.5 UNIFESP;
(7) Whelton, P. K., Appel, L. J., Espeland, M. A., Applegate, W. B. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA,277:1624-31,1997;
(8) Young, D. B. Potassium’s cardiovascular protective mechanisms. Am J Physiol,268: R825-R837,1995;
(9) Sistema Brand Brasil de Dietoterapia, 1996;
(10) Hafner, S. M. Clustering of cardiovascular risk factors in confirmed prehypertensive individuals. Hypertension, 20:38-45,1992;
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(12) Burkitt, D. P. Dietary fiber and disease. JAMA, 1974; 229:1068-74;
(13) SBAN - Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Aplicações das Recomendações Nutricionais Adaptadas à População Brasileira. Fibra alimentar ou fibra da dieta,73-8,1990;
(14) Diet, Nutrition and The Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, 2003;
(15) Rachima-Maoz, C. The effect of caffeine on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. Am J Hypertens,11:1426-32,1998;
(16) Burr, M. L., Gallacher, J. E. J., Butland, B. K., Bolton, C. H., Downs, L. G. Coffee, blood pressure and plasma lipids: a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr, 43:477-83,1989;
(17) Bak, A. A., Grobbee, D. E. A randomized study on coffee and blood pressure. J Hum Hypertens, 4(3):259-64,1990.
Publicado na revista Nutrição Profissional 9 (Setembro/Outubro 2006)
