O fígado exerce papel central na manipulação e na metabolização dos nutrientes 1. As   principais funções envolvem a formação da bile, a glicogênese e a glicogenólise, a gliconeogênese, a síntese de uréia, o metabolismo do colesterol, o armazenamento de ferro, as vitaminas lipossolúveis e B12, a síntese de proteínas plasmáticas e o processador de  enobióticos 2.

Diante da heterogenicidade funcional do fígado, o dano hepatocelular pode comprometer a estrutura hepática, a capacidade funcional dos hepatócitos e a circulação portal, com instalação de quadro clínico característico e Desnutrição Energético-Proteica (DEP) nos casos mais avançados de doenças hepáticas crônicas 2.

O termo Doença Hepática Crônica (DHC) compreende a hepatite, a cirrose e a insuficiência hepática 2. Dentre as várias doenças infectocontagiosas, as hepatites virais são reconhecidas como um grave problema de saúde pública, atingindo milhares de indivíduos, especialmente em países pouco desenvolvidos. Atualmente, há pelo menos cinco vírus identificados como os principais causadores da hepatite: vírus A (HAV), vírus B (VHB), vírus C (VHC), vírus D (HDV ou Delta) e vírus E (HEV) 3. No Quadro 1 são observadas as principais características dos diversos tipos de hepatites.

Complicações

A cirrose hepática é o estágio terminal da doença hepática crônica e é acompanhada de alterações macro e microscópicas, com lesão hepatocelular e necrose dos hepatócitos, colapso da reticulina e fibrose resultante do processo cicatricial de regeneração nodular. O estágio inicial da cirrose pode ser assintomático e, com o desenvolvimento das complicações, resulta em insuficiência hepática e hipertensão portal. A insuficiência hepática causa icterícia, encefalopatia hepática, ascite, baixa albumina sérica, alargamento do tempo de protrombina não corrigido por vitamina K, insuficiência renal e infecções. A hipertensão portal, síndrome caracterizada por aumento dos níveis pressóricos do sistema porta hepático,  acarreta em desvio do sangue portalpara fora do fígado e é representada por esplenomegalia, circulação colateral e varizes esofágicas 7.

A sobrevida do paciente cirrótico apresentando complicações é de um a cinco anos. No entanto, se houver complicações graves como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) e ascite refratária, a sobrevida diminui para cerca de um ano. A avaliação da gravidade da doença hepática é realizada através do sistema de escore de Child-Pugh, conforme se observa no Quadro 2 8, 9.

A encefalopatia hepática, síndrome clínica que se desenvolve na hepatopatia avançada, ocorre a partir da ruptura da barreira hematoencefálica por meio da ação de substâncias tóxicas presentes no sangue. A falha do fígado impede a desintoxicação da amônia em uréia, sendo a amônia uma toxina cerebral direta. Existem quatro estágios de progressão da encefalopatia, sendo:
I. Transtorno de sono, falta de atenção, confusão leve, irritabilidade;
II. Desorientação, comportamento impróprio, letargia, tontura;
III. Sonolência, agressividade, confusão, fala incompreensível;
IV. Coma 9.

Avaliação nutricional

A doença hepática aguda raramente está associada a alterações significativas do estado nutricional. No entanto, nos pacientes com doença hepática crônica, encontra-se freqüentemente a Desnutrição Energético-Protéica (DEP).

A prevalência e a gravidade estão relacionadas diretamente ao estágio clínico da doença hepática 11.

A DEP está presente em cerca de 20% dos pacientes com doença hepática compensada e acima de 60% nos indivíduos com doença hepática descompensada. Em pacientes submetidos a transplante hepático a DEP pode estar presente em 100% dos casos, sendo a desnutrição um importante fator de risco para a morbi-mortalidade após a cirurgia 2.

A avaliação do estado nutricional nos portadores de hepatopatia grave é complexa e controversa. Os parâmetros utilizados como peso, circunferências, pregas cutâneas e albumina sérica, freqüentemente estão alterados por vários fatores típicos da doença. Para estes pacientes recomenda-se a combinação de métodos subjetivos e objetivos para o adequado diagnóstico nutricional, reduzindo, assim, a margem de erro dos métodos utilizados 2, 12.

O exame físico deve considerar a presença de ascite, de edema e de sinais de deficiências nutricionais. Na presença de ascite e edemas, as avaliações que dependem  do peso podem apresentar dificuldades de valor interpretativo.

Portanto medidas antropométricas, como peso, circunferência da cintura, bioimpedância e IMC (índice de massa corpórea) são parâmetros insensíveis ou não aplicáveis devido a alterações corpóreas que ocorrem nestes pacientes e não permitem estimar a composição corporal de forma direta. A Circunferência do Braço (CB) e a Prega Cutânea Triciptal (PCT) podem ser utilizadas por sofrerem menos interferência perante edema e ascite nestes pacientes 1, 14.

Devido à limitação dos métodos objetivos de avaliação do estado nutricional dos pacientes hepatopatas a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) tem sido amplamente utilizada. Quando combinada aos indicadores objetivos pode fornecer um diagnóstico nutricional mais preciso para o paciente hepatopata 2. A ANSG adaptada para candidatos a transplante hepático não apresenta pontuação e, por isso, não é utilizada na prática.

A Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism/ESPEN) recomenda que os cálculos de necessidades energéticas e de macronutrientes sejam realizados com base no peso ideal na vigência de ascite e edema e, na ausência destes, a recomendação é que se utilize o peso atual do paciente 15, 16.

Necessidades nutricionais

Os pacientes com doença hepática toleram uma dieta normal. A maioria dos pacientes não precisa de restrições dietéticas e podem até ser prejudicados por esta prática. Um padrão modificado de alimentação, com aumento do fracionamento e da redução do volume das refeições melhora a utilização de substratos em pacientes com cirrose hepática compensada 11.

Deve-se apresentar como meta primária a nutrição oral. Somente se as metas nutricionais individuais dos pacientes não forem atingidas mesmo com aconselhamento nutricional individualizado, deve-se utilizar suplementos orais, nutrição enteral ou parenteral 11. A alimentação por via oral deve ser sempre priorizada e, na prática, a combinação de mais de uma via de alimentação tem sido bem sucedida.

As recomendações de energia e de proteína nos pacientes hepatopatas variam de acordo com o tipo da doença e o estado nutricional do paciente 12. Vale ressaltar que não existem motivos para restrição protéica até que surjam sinais de encefalopatia. Atualmente, não se indica restrição protéica na profilaxia e no tratamento da Encefalopatia Hepática (EH) 2, 12.

Na ocorrência de EH deve ser alterada a qualidade da proteína, forne cendo uma dieta rica em Aminoácidos de Cadeia Ramificada (AACR). Não há evidências científicas da prevenção da ocorrência de EH com o uso de dietas ricas em AACR. No Quadro 3 observa-se as recomendações nutricionais nas diferentes fases da doença hepática.

A DEP e o balanço nutricional negativo são muito freqüentes em hepatopatas crônicos em decorrência da baixa ingestão alimentar, além de outros fatores. Assim, ao invés de impor dietas restritivas que podem ser deletérias, a terapia nutricional deve garantir a oferta
de nutrientes, visando a adequação e manutenção do estado nutricional.

Publicado na Revista Racine 117 (Julho/Agosto 2010)