Introdução

Aspectos econômicos dos cuidados nutricionais em oncologia

A desnutrição é resultado de eventos multifatoriais, associada a alteração importante na qualidade de vida e na redução da sobrevida. O tratamento nutricional em oncologia envolve cuidados especiais que visam diminuir as complicações inerentes ao tratamento e melhorar as condições de bem-estar do paciente. A operacionalização deste plano nutricional do paciente com câncer é altamente complexa e demanda esforço intenso da equipe multiprofissional. Envolve dedicação, técnica, criatividade e custos, e muitas decisões são limitadas por conta deste último. Os custos envolvidos no tratamento do paciente com câncer são elevados. Parte destas despesas é arcada por fontes pagadoras, como Estado ou instituição, pública ou privada. Os familiares são também co-responsáveis por alguns destes custos. Os profissionais de saúde devem estar preparados para extrapolar a fronteira do técnico-operacional e transitar com fluência no ambiente de gerenciamento do processo de cuidados em nutrição. Esta visão mais abrangente sobre os aspectos de custos e sua relação com os cuidados nutricionais abre mais possibilidades frente às fontes pagadoras e facilita justificar e operacionalizar ações aparentemente onerosas.

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (TNEP)

A Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (TNEP) é um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados para a prática da Nutrição Enteral (NE) e Nutrição Parenteral (NP). Esta prática impõe obrigatoriamente as etapas de seleção, de preparo e de administração de fórmulas enterais e parenterais em ambiente especificamente desenhado para esta finalidade. Seu exercício pressupõe a existência de profissionais de saúde capacitados e habilitados para prescrever e exercer atendimento multiprofissional. Trata-se de prática considerada de alta complexidade em ações de saúde que requer, para sua implementação em unidades hospitalares, recursos específicos despendidos com espaço físico, equipamentos, materiais, insumos, recursos humanos de nível profissional médio e superior, conforme regulamentação especifica de cada local. Existem gastos variáveis para controle de qualidade e de possíveis complicações, como as relacionadas com a contaminação de fórmulas enteral e parenteral propriamente ditas.

Como ocorre em outras áreas de cuidados da saúde, as fontes pagadoras, públicas e privadas, questionam a validade da intervenção nutricional em termos de tipo, tempo, custo e resultados. Vale ou não a pena tratar nutricionalmente o paciente hospitalizado, por quanto tempo, sob qual método de atendimento, quanto investir, sob qual custo? É possível que, em alguns tipos de pacientes, o custo com TNE e TNP exceda os benefícios clínicos. Por outro aspecto, com o grande avanço da tecnologia em cuidados domiciliares, buscam-se ações em saúde que permitam tratar pacientes fora do ambiente hospitalar sem perdas dos elevados padrões de qualidade  na assistência prestada e obtendo diminuição no tempo de internação com menor custo.

Sobre o consumo de recursos de saúde, existem vantagens no emprego em TN. Com adequada indicação e aplicação especializada de TN, ocorre melhora de indicadores nutricionais e conseqüente diminuição nas taxas de morbimortalidade, sugerindo relação custo-benefício favorável. O cuidado nutricional do paciente integra o adequado manuseio clínico do mesmo e constitui ação de custo-benefício favorável. A alternativa é não tratar a desnutrição hospitalar. No entanto, esta opção também envolve custos. Em pacientes adultos hospitalizados, nos Estados Unidos da América (EUA), verificou-se que o custo adicional decorrente da desnutrição é de US$ 5.575 para o paciente cirúrgico e US$ 2.477 para paciente clínico. No Brasil, verificou-se relação direta entre tempo de internação hospitalar prolongada e grau de comprometimento do estado nutricional. No ciclo da desnutrição hospitalar, a desnutrição aumenta significativamente o risco de complicações, aumenta o tempo de internação e acarreta mais despesas, elevando mais ainda o custo da internação. O repasse de receita prevista pelo Estado,  via fonte pagadora governamental, nestas condições é insuficiente para suportar as despesas adicionais, conduzindo ao prejuízo, apresentado na forma de falta de recursos aos cuidados da saúde.

Não é fácil demonstrar o impacto de TN na modificação da evolução clínica do paciente. O ceticismo que envolve o tema “gastar em terapia nutricional” abre o questionamento sobre “Qual seria o melhor modelo de atendimento?, Qual seria o melhor local para se manter o doente sob os cuidados de nutrição, dentro ou fora do hospital? Qual seria a melhor via de acesso?, Qual seria a melhor fórmula?”. Os estudiosos clínicos  dedicam-se à busca desta resposta em diferentes cenários sócio-econômicos.

Custo das decisões em TN

O termo “custo das decisões em TN” é bastante complexo. Prescrever a TN é valioso sob vários aspectos, inclusive quanto ao custo. A partir desta prescrição, aciona-se um processo, envolvendo um fluxo de operações custosas e atreladas ao tempo despendido por uma Equipe Multiprofissional de TN (EMTN), responsável por decidir pela via de acesso, fórmula, seguimento, alta hospitalar, transição hospital - domicílio. A melhor pergunta é: “É mais caro prescrevê-la ou não prescrevê-la?”. Isto remete aos objetivos inicialmente propostos com a TN. Ao atingir os resultados esperados com a TN, o paciente deveria ter complicado menos, ficado menos tempo internado e custado menos. Para isso é necessário saber o custo financeiro de cada uma destas decisões, incluindo a decisão em “não prescrever”.

Introdução aos conceitos gerais de estudo econômico em saúde

Definição de avaliação econômica

Avaliação ou estudo econômico é a análise comparativa de possibilidades de ação em termos de custos e conseqüências. Em geral, os estudos econômicos são elaborados para responder perguntas envolvidas com a prática clínica, como:
• Estamos satisfeitos com os recursos financeiros disponíveis?
• Estes recursos estão sendo bem aplicados?
• Haveria economia de recursos com o uso de um novo método de atendimento?

Tipos de avaliação econômica

1. Isto pode funcionar? (eficácia)
2. Isto funciona? (efetividade ou utilidade)
3. Isto está acessível a quem precisa? (disponibilidade)

A quem se destina o estudo econômico?

Em uma avaliação econômica deve-se especificar com clareza a quem se destina o estudo:
• À instituição, ao paciente, à equipe que o assiste, ao País, ao Ministério da Saúde?
• Qual é a expectativa sobre os resultados?
• Qual é a projeção destes achados ajustados para daqui há dez anos?
• Pode-se esperar que estes resultados influenciem a vida de quantos indivíduos?

O custo do programa é o custo da oportunidade, comparando-se com a abrangência e os benefícios do programa. Em se tratando de TN, o custo da oportunidade envolve o número de doentes que não complicarão porque existe um modelo de atendimento no qual identifica-se o risco nutricional o mais precocemente possível.

Aspectos de custos

O atendimento em saúde envolve procedimentos terapêuticos documentados no prontuário médico do
paciente, analisados e ressarcidos pelas fontes pagadoras, privadas ou públicas. Fonte pagadora (convênio médico de saúde ou seguradoras) e fornecedor de serviços de saúde (conveniado) observam este processo segundo seus próprios interesses. O convênio médico de saúde busca analisar investimento e resultados, identificando se os recursos monetários transferidos estão sendo alocados de forma segura, eficiente e eficaz na quantia apropriada, sem desperdícios. O gerenciador de serviços em saúde, na figura do administrador hospitalar, recebe a verba do convênio, com o interesse de identificar a otimização de seus recursos. O conveniado quer saber se existe adequação entre o tempo de permanência hospitalar do paciente e o valor auferido e se o serviço prestado pelo hospital está garantindo a sua saúde financeira.

A relação entre o gerenciador de serviços em saúde e o prestador direto de serviços em saúde é, em geral, conflitante. O primeiro quer gastar o menos possível enquanto o segundo quer utilizar a tecnologia disponível para tratar o seu paciente.

Aplicar os princípios da economia nas práticas de saúde não significa, necessariamente, que se deve gastar menos, mas, pelo contrário, que os recursos devem ser utilizados de uma maneira mais eficiente. Despender recursos vultuosos para obter mínimos incrementos no resultado do tratamento não é importante e representa prática clínica inadequada.

Ônus da desnutrição: uma realidade hospitalar

O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (lBRANUTRI) avaliou quatro mil pacientes de 12 Estados e do Distrito Federal do País, encontrando uma taxa de 48,1% de desnutrição nos pacientes internados nos hospitais públicos brasileiros, sendo 12,6% pacientes desnutridos graves e 35,5% desnutridos moderados.

A desnutrição hospitalar é responsável direta por maiores índices de morbidade (cicatrização mais lenta de feridas, taxa de infecção hospitalar aumentada, maior tempo de internação principalmente em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e índices de reinternação superiores) e de mortalidade.  Conseqüentemente, o impacto óbvio desta situação é um maior custo para o sistema de saúde. Devem ser acrescidos as mortes evitáveis, os custos adicionais para o sistema previdenciário e o grande ônus social (provocado pelo afastamento destes pacientes do seu trabalho). Em um País com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Esta é uma situação que pode se perpetuar. Quanto mais tempo o paciente permanecer no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e, quanto mais desnutrido estiver, maior o tempo que ficará internado. O sistema da saúde atualmente é deficiente. A desnutrição e o uso inadequado de modelos domiciliares de atendimento perpetua este ciclo e acarreta aumento nas despesas.

O IBRANUTRI demonstrou que a desnutrição hospitalar progride à medida que aumenta o período de
internação: 31,8% dos pacientes estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias, 51,2% de oito a 15 dias e salta para 61% nos pacientes internados há mais de 15 dias. As internações prolongadas e as complicações clínicas geram aumento de custos.

Custos advindos da “não-prescrição da TN”

Existe uma relação direta entre o grau de desnutrição não tratada de maneira precoce e o aparecimento das complicações pós-operatórias. Pacientes desnutridos tendem a permanecer mais tempo internados, tendo seu custo hospitalar aumentado.

Ignorar pacientes desnutridos candidatos a intervenções cirúrgicas e encaminhá-los de imediato para cirurgia, resulta em maior incidência de complicações gerais e infecciosas, assim como maior mortalidade, se comparados com aqueles em adequado estado nutricional no momento cirúrgico. Poucas observações discordam destes resultados. Mesmo em doenças de tratamento cirúrgico, não relacionadas ao trato gastrointestinal, a associação de desnutrição pré-operatória com evolução pós-operatória complicada também existe.

Waitzberg e Correia, 2001, verificaram que a presença de infecção correlacionou-se com desnutrição em 1,5 vezes mais que em pacientes não desnutridos. Outros fatores também foram associados. A idade acima de 60 anos aumentou a chance de desnutrição em 1,8 vezes. O tempo de internação, em relação à data da avaliação nutricional, quando superior a oito dias foi associado ao pior estado nutricional em 2,7 vezes. A presença de câncer aumentou as chances de desnutrição em 8,1 vezes. A localização anatômica da enfermidade no trato digestivo alto associou-se a desnutrição em 15,7 vezes. Assim, convive-se com o “custo da não prescrição da TN”. Não tratar precocemente de pacientes cirúrgicos desnutridos aumenta os custos hospitalares de maneira significativa. Se estes pacientes fossem submetidos à terapia nutricional tanto no pré-operatório como no pós-operatório, seguramente melhores resultados seriam obtidos, principalmente frente ao diagnóstico de desnutrição. O IBRANUTRI revelou que somente 6,1 % dos pacientes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam nutrição parenteral. Considerando-se exclusivamente o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral.

Trabalho em equipe multidisciplinar: despesa ou economia

O trabalho em equipe multiprofissional pode ser responsável pela redução de custo. A TN, neste contexto, deve ser adotada com base em manual de boas práticas objetivando buscar e garantir os melhores resultados clínicos e, conseqüentemente, exibir a significativa redução nos custos.

A Universidade de Michigan demonstrou expressiva redução no custo do tratamento dos enfermos após a criação da equipe multiprofissional em TN, o estabelecimento de metodologia de trabalho e treinamento específico. Entre outros resultados positivos, destacou-se a significativa diminuição na incidência de sepse por cateteres (24% para 3,5%). A redução nos custos gerais da internação variou entre US$ 14.680 a US$ 35.286 mensais, aproximadamente uma economia de US$ 25.000 mensais, considerando os menores gastos com exames laboratoriais, antibioticoterapia e infusão de fluídos endovenosos. É inegável que criar a equipe e mantê-la é uma atividade custosa. Os honorários envolvidos com a criação e a manutenção desta equipe especializada custaram US$ 19.100 por mês. Entretanto, este valor foi menor do que a economia gerada pela mesma.

Estudo realizado com o mesmo objetivo identificou que o trabalho em equipe multidisciplinar em TN resultou em significativa redução na taxa de mortalidade (23%), no tempo de internação (11,6%) e na taxa de readmissão à internação hospitalar (43%). A análise de custo-benefício demonstrou que para cada US$1,00 investido em EMTN obteve-se um retorno de US$ 4,20 à este investimento.

A criação e a manutenção de uma equipe multiprofissional especializada em TN apresenta custo facilmente absorvido pelos recursos gerados por esta equipe.

Antigos modelos, novas abordagens

Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN é instituída sob regime de internação e, não necessariamente, possui seguimento domiciliar pós-alta hospitalar. Por outro aspecto, a alta hospitalar quase sempre não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos de interrupção do atendimento nutricional por não existir o modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar.

Ainda que o estado nutricional do paciente melhore durante a internação hospitalar, não existe esta garantia, e corre-se o risco de se surpreender com resultados não tão animadores. Braunschweig et al, 2000, acompanharam a modificação do estado nutricional de 404 pacientes durante a internação. A prevalência da desnutrição moderada e grave passou de 54%, na admissão, para 59% na alta hospitalar. Os custos também foram proporcionalmente maiores. Isto remete à necessidade da retaguarda domiciliar nutricional no atendimento do paciente internado hospitalar. Entre os componentes do custo envolvido com TN, está o gasto envolvido em aplicar esta terapia no doente hospitalizado, que se reduz em ambiente domiciliar.

Cuidados convencionais: modelo intra-hospitalar

A internação hospitalar prolongada é onerosa. A manutenção de paciente ocupando leito hospitalar por período superior ao absolutamente necessário implica em despesas diretas e indiretas proporcionalmente maiores. O tempo de internação hospitalar prolongado implica em retardo no atendimento de novos pacientes, resultando em danos irremediáveis para a saúde dos pacientes em compasso de espera, considerando o avançar de certas doenças consuptivas.

Home-care: cuidados domiciliares

Existe economia com o paciente em domicílio, confrontando o custo da internação com o do tratamento domiciliar. Em hospital universitário, na Espanha, observou-se que o valor médio, por paciente, de cuidados prestados em domicilio, foi 4,17 vezes menor do que o gasto na mesma condição quando em internação hospitalar. O Convênio Médico Governamental dos EUA criou um incentivo financeiro para os hospitais que liberassem mais precocemente os pacientes da internação hospitalar.

Modelo integrado hospital-domicílio

O modelo de atendimento denominado de modelo integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento nutricional. Consolida-se um fluxo físico do doente e suas respectivas informações nutricionais que o acompanham e permitem um completo seguimento e evolução de seus cuidados de nutrição. Existem vantagens assistenciais e administrativas evidentes com a implantação deste modelo. Não há fragmentação do atendimento nutricional do paciente e, desta forma, é possível considerá-lo único sob o aspecto de custo de tratamento.

Experiência brasileira com o modelo integrado hospital-domicílio

No Brasil, a experiência com este modelo apresenta como propósito otimizar a utilização de leitos cirúrgicos hospitalares e prestar atendimento nutricional no período perioperatório. Conta com apoio do Programa de Suporte Nutricional Domiciliar (PROSNED) do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP). Foi criado em 1991 e, diante de seu pioneirismo, desenvolveu-se uma série de estudos clínicos visando confirmar os benefícios nutricionais, humanitários e econômicos de forma a consolidá-los.

O objetivo da TN esteve centrada no preparo nutricional do paciente para a intervenção cirúrgica, para o período de adaptação do pós-operatório, durante o tratamento de radioterapia e quimioterapia e apoio aos sem possibilidades terapêuticas. O estudo de custo envolveu pacientes submetidos a TNE e/ou TNP no pré ou no pós-operatório de intervenção cirúrgica do trato digestivo alto, sendo que a maioria da amostra era de pacientes com câncer avançado. A TN foi adotada seguindo dois modelos: modelo integrado hospital-domicílio (grupo estudo) e o modelo convencional intra-hospitalar (grupo controle). Estes dois modelos foram analisados e comparados entre si sob o enfoque de estudo econômico em função dos benefícios nutricionais alcançados pelos pacientes de cada grupo, estudo e controle.

Mensuraram-se as despesas com:
• Terapia nutricional (fórmulas -custo do produto, do manuseio, distribuição e administração, equipos, frascos, sondas);
• EMTN (mensuração do tempo despendido pela equipe multiprofissional de TN no atendimento do paciente internado e em domicilio-ambulatorial);
Medicação (durante a internação pré-operatória, pós-operatória e UTI);
• Utilização do leito hospitalar (dias de ocupação de leito cirúrgico hospitalar e dias na UTI);
• Estudo econômico considerou cálculo de minimização de custo, custo-efetividade, custo-benefício e otimização da taxa de ocupação o leito cirúrgico hospitalar. Esta alternativa inovadora de atendimento nutricional de pacientes em pré e pós-operatório de cirurgia digestiva, resultou em benefícios nutricionais similares com expressivas vantagens econômicas para a instituição.

O estudo demonstrou que o grupo estudo que foi submetido a terapia nutricional domiciliar nos momentos pré-operatório e pós alta hospitalar, resultou em um custo 2,6 vezes menor (R$ 4.960,21; 4.167,82 vs R$ 12.925,02; 10.915,54; p < 0,001) do que o grupo convencional intra-hospitalar.

Considerando-se as variáveis de custos envolvidas com a equipe multiprofissional, medicamento, tempo de permanência no leito hospitalar e com a terapia nutricional observou-se uma redução de custos na ordem de R$ 6.371,71 para cada paciente integrante do modelo hospital-domicílio. Também permitiu uma melhor taxa de ocupação do leito cirúrgico hospitalar (2,9 vezes maior). A análise de custo-efetividade mostrou a economia para a instituição pelos dias de internação evitados, além de gerar uma economia para a instituição na ordem de R$ 9.132,83 para cada paciente que integrasse este modelo integrado hospital-domicílio como resultado da análise de custo-benefício.

Perspectivas

Aplicar os princípios da ciência econômica para gerenciar os recursos em saúde não significa, necessariamente, que se deve gastar menos, mas que os recursos devem ser utilizados de uma maneira mais eficiente. A busca do modelo ideal de atendimento nutricional recai sobre o binômio qualidade e custo. Estudos econômicos em saúde fornecem ferramentas aos administradores para o gerenciamento dos procedimentos adotados, tomada de decisões administrativas, determinação de novos métodos de trabalho, elaboração de treinamento de pessoal, entre outros. A prescrição possui responsabilidade importante sobre o aspecto financeiro e gerador de recursos para a instituição. É evidente que optar por prescrever ou por não prescrever a TN envolve custos elevados. Prescrever tardiamente também. Determinar a TN com critérios pré-estabelecidos e respaldados pela EMTN resulta em despesas significativamente menores. Considerar a TN sob apoio domiciliar é uma outra forma de gerar recursos. Utilizar dietas especiais visando ação profilática sob as complicações cirúrgicas e diminuição de custos é uma ação economicamente favorável e que deve ser avaliada. As ferramentas econômicas auxiliam  a otimizar recursos em prol de melhores resultados clínico-cirúrgicos. Ganham o paciente oncológico,
os profissionais de saúde, a fonte pagadora e a instituição.

Publicado na revista Nutrição Profissional 31 (Outubro/Novembro/Dezembro 2010)