O tratamento clínico de doenças pulmonares é fundamentado na utilização de medicamentos
administrados por via inalatória, o que permite o alcance seletivo dos pulmões, elevando a  concentração da droga nas vias aéreas e, conseqüentemente, reduzindo os efeitos adversos sistêmicos. Atualmente, um crescente número de dispositivos inalatórios tem sido desenvolvido na tentativa de proporcionar maior eficácia na deposição pulmonar do medicamento e conforto para sua utilização.

Entretanto, uma maior deposição pulmonar com o objetivo de aumentar a eficácia do medicamento inalatório não depende somente da formulação e do tipo de dispositivo, mas, também, da habilidade por parte dos pacientes em realizar corretamente a técnica inalatória. Nesse aspecto a atuação do farmacêutico junto a esses pacientes se torna importantíssima, uma vez que a orientação sobre a utilização adequada dos dispositivos, realizada por esse profissional, contribui para que os objetivos do tratamento dessas doenças seja alcançado.

Assim, os principais objetivos do tratamento da asma são:
• Controlar sintomas;
• Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo;
• Permitir atividades normais - trabalho, escola e lazer;
• Manter a função pulmonar normal ou a melhor possível;
• Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações;
• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio;
• Minimizar efeitos adversos dos medicamentos;
• Prevenir a morte.

Os medicamentos para asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilização:
• Fármacos para melhora dos sintomas agudos:
• β2-agonistas com rápido início de ação;
• Brometo de ipratrópio;
• Aminofilina.
• Fármacos para manutenção, utilizados para prevenir os sintomas:
• Corticosteróides inalatórios e sistêmicos;
• Cromonas;
• Antagonistas de leucotrienos;
• β2-agonistas de longa duração;
• Anti-IgE;
• Teofilina de liberação lenta.

Broncodilatadores β2-agonistas de curta ação

• Salbutamol;
• Terbutalina;
• Fenoterol.

O efeito broncodilatador dura aproximadamente de quatro a seis horas. Esse efeito é mediado pela ativação da adenilciclase e pela produção intracelular de AMP cíclico. O β-receptor é constituído de domínios na membrana celular, dispostos em círculos, sendo que o β2-agonista de curta duração estimula domínios alcançados externamente e o seu rápido início de ação (em torno de um minuto) está relacionado a esse mecanismo.

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas. Os β2-agonistas são parcialmente seletivos para os receptores β2, concentrando seu efeito sobre a musculatura brônquica e poupando o sistema cardiovascular de efeitos indesejáveis.

O emprego de β2-agonistas de curta duração como tratamento isolado de manutenção não é recomendado e o uso freqüente (mais de duas vezes por semana) indica necessidade de tratamento antiinflamatório. Esses medicamentos não têm ação antiinflamatória, por isso não devem ser utilizados isoladamente para o tratamento da asma.

Anticolinérgicos

• Brometo de ipratróprio;
• Brometo de tiotrópio.

O efeito broncodilatador dos anticolinérgicos se deve à redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas. Possui início lento de ação, com efeito máximo entre 30 minutos e uma hora após a administração. Sua ação broncodilatadora é inferior à dos β2-agonistas e sua utilização é limitada no manejo da asma em longo prazo. Na asma aguda grave possui efeito adicional aos β2-agonistas, com comprovada relação custo-efetividade.

Xantinas

• Teofilina;
• Aminofilina.

São broncodilatadores de baixa potência, com elevado risco de efeitos colaterais. Todavia, além de
broncodilatadoras, as xantinas parecem ter alguma ação antiinflamatória, equiparável à dose baixa de beclometasona inalatória ou equivalente. A margem terapêutica das xantinas é muito estreita. Por outro lado, seus níveis séricos, devido ao seu metabolismo hepático, podem ser marcadamente afetados por diversos fatores, incluindo idade, dieta, doenças e interações com outros fármacos, tudo contribuindo para a complexidade no uso seguro desses medicamentos.

Corticosteróides

São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. Após penetrar na célula, o corticosteróide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a seqüências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação.

Corticosteróides inalatórios (2º nível)

Os corticosteróides inalatórios são os fármacos que oferecem a melhor relação custo/risco/benefício para o controle da asma persistente. Sua utilização tem sido associada à redução das hospitalizações e da mortalidade. Apresentam máxima potência tópica e mínima biodisponibilidade.

Corticosteróides sistêmicos (2º nível)

Prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos colaterais. Os corticosteróides orais para controle podem ser necessários em alguns pacientes com asma persistente grave não estabilizados com outros medicamentos. Deve-se buscar a dose mínima suficiente para controlar cada paciente e administrá-la de uma só vez. O uso em dias alternados pode reduzir os efeitos adversos. Os corticosteróides sistêmicos são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória  aos broncodilatadores e devem ser utilizados precocemente, preferencialmente por via oral. A dose, a duração do seu uso e a via de administração dependem da gravidade da crise, da história prévia de exacerbações graves, do uso prévio de corticosteróide e da dose do corticosteróide inalatório em uso corrente.

Broncodilatadores β2-agonistas de longa ação

• Formoterol;
• Salmeterol.

Os β2-agonistas de longa ação são fármacos que, associados à terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios, atuam para o melhor controle dos sintomas. Os β2-agonistas de longa ação estimulam lateralmente o receptor, daí seu início retardado de ação. O formoterol exibe os dois mecanismos de ação, sendo de longa duração e de início rápido de ação. Não possuem ação
antiinflamatória e não devem ser utilizados isoladamente para tratamento.

Cromonas

• Cromoglicato.

Embora consideradas antiinflamatórias, a redução da hiper-responsividade brônquica observada com a utilização das cromonas é modesta. Bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados, mas abrem-se quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e degranulação dos mastócitos, aumentando o limiar para sua ativação. As cromonas restauram os canais para a posição fechada e o cromoglicato é o único representante da classe que é comercializado no Brasil, tendo como maior desvantagem a administração quatro vezes ao dia.

Modificadores de leucotrienos

Antagonistas de receptores cisteinil-leucotrienos

• Montelucaste;
• Zafirlucaste.

Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Seu efeito broncodilatador é modesto, lento e inferior ao obtido com os β2-agonistas, embora possa ser aditivo a estes. Os antileucotrienos têm efeito antiinflamatório e, com o uso prolongado, reduzem a hiperresponsividade das vias aéreas. Têm também efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício.

Anti-IgE

• Omalizumab.

É utilizado em pacientes que apresentam elevado índice sérico de IgE e também em pacientes com alergia grave que não controlam com corticosteróides inalatórios. Os Anti-IgE melhoram o controle da asma e, por conseqüência, propiciam a diminuição da utilização de medicamentos de alívio. Está indicado para pacientes entre 11 a 50 anos.

Para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), os objetivos principais incluem:
• Cessação do tabagismo;
• Prevenção e controle de sintomas;
• Redução da freqüência e da gravidade das exacerbações;
• Melhora da qualidade de vida;
• Melhora da tolerância ao exercício físico;

Broncodilatadores

São medicamentos essenciais no controle de sintomas. A via de administração inalatória é a que proporciona maior segurança e resultados mais satisfatórios. Deve-se escolher entre β2-agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada, dependendo da disponibilidade e da resposta individual de cada paciente.

A pacientes em tratamento regular deve-se dar preferência aos β2-agonistas de longa ação, por serem mais eficientes e mais convenientes que os β2-agonistas de curta ação. A combinação entre broncodilatadores é sempre mais eficaz e pode diminuir os riscos de efeitos adversos.

Β2-agonistas

Reduzem a dispnéia, produzindo melhora funcional. Na DPOC podem ser utilizados tanto os de curta como os de longa ação.

Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio é um antagonista inespecífico dos receptores muscarínicos. Em pacientes com glaucoma deve-se tomar o cuidado de não permitir contato direto da névoa de aerossol com os olhos. O pico de ação do ipratrópio varia de 30 a 90 minutos e a duração de seu efeito varia entre quatro e seis horas.

O brometo de tiotrópio é um anticolinérgico de longa duração, mais eficaz que o ipratrópio, com seletividade farmacocinética para os receptores muscarínicos M1 e M3, permitindo sua utilização em dose única diária. É um fármaco mais seguro, pois, sendo sua única apresentação em pó, leva a menor risco de contato direto com os olhos, diminuindo a possibilidade do aparecimento de glaucoma.

Xantinas

As xantinas continuam sendo utilizadas em larga escala, apesar de apresentarem efeito broncodilatador inferior ao dos demais medicamentos e de causarem grande número de efeitos adversos.

Corticosteróide inalatório

Sua utilização é recomendada quando for observado:
• VEF1 <50%;
• Duas exacerbações anuais que levaram à utilização de antibiótico ou corticóide oral.

Corticóide sistêmico

Na fase estável dos pacientes portadores de DPOC não há indicação do uso de corticóides sistêmicos de manutenção (oral ou injetável), devido a não ocorrer melhora da função pulmonar, além de levar a efeitos sistêmicos indesejáveis. O corticóide sistêmico está indicado nas exacerbações infecciosas e não infecciosas, pois já foi demonstrado que o seu uso por 14 dias reduz os sintomas e melhora o VEF1 e a PaO2 em menor tempo.

O treinamento do paciente para que o mesmo atinja uma técnica inalatória adequada é complementar ao fornecimento do medicamento e, nesse contexto, o farmacêutico é parte importante da equipe de saúde e deve ter ciência de que uma única orientação, na maioria das vezes, é ineficaz para que o paciente consiga utilizar corretamente seu medicamento, tendo que reforçar a orientação freqüentemente.

É possível que a utilização de dispositivos inalatórios, que combinem avanços técnicos com maior aceitabilidade e preferência por parte dos pacientes, possa aumentar a efetividade do tratamento, além de minimizar o problema da baixa adesão.

Uma vez que a baixa adesão ao tratamento é um importante aspecto observado na asma, em que freqüentemente ocorre o seguimento incorreto ou o abandono do tratamento prescrito, é documentado que apenas metade dos pacientes asmáticos utiliza de fato o medicamento prescrito.

A literatura mostra que a não adesão ao tratamento ou o uso incorreto dos dispositivos inalatórios  pode causar um impacto negativo na efetividade dos tratamentos, enfatizando que o uso incorreto do inalador dosimetrado ou do nebulímetro está associado a uma piora do controle da asma, devido à redução da eficácia do tratamento com corticosteróide inalatório. Verificou-se que o escore de instabilidade da asma, baseado em sintomas noturnos, uso de β2 agonistas de curta ação, visitas a emergência e percepção do controle da asma pelo paciente foi significativamente  maior em pacientes que não utilizaram corretamente o corticóide inalado.

O mesmo pode ser observado para o paciente com DPOC, em que a não aderência à terapia farmacológica é classificada como o principal fator relacionado a hospitalizações e a visitas aos serviços de emergência. Ressalta-se que pacientes com DPOC utilizam inúmeros medicamentos, tanto para o controle da doença de base como para as comorbidades associadas a esta condição,  e a não aderência ao tratamento pode resultar não somente no descontrole da DPOC como das outras doenças.

Diversos estudos realizados demonstram que o processo de intervenção farmacêutica produz melhora no índice de adesão ao tratamento de pacientes portadores de doenças crônicas. O farmacêutico deve ajudar o paciente a identificar a melhor estratégia para controlar os sintomas crônicos e os de exacerbações agudas, se orientando pelas diretrizes estabelecidas para o tratamento das doenças.

O fornecimento dos medicamentos para tratamento da asma ocorre em cumprimento à Portaria n° 2577 do Ministério da Saúde, de 27 de outubro de 2006, que estabelece como medicamentos de dispensação excepcional:
• Salbutamol 100mcg;
• Fenoterol 200mcg;
• Beclometasona 250mcg;
• Beclometasona 400mcg;
• Formoterol 12mcg;
• Salmeterol 50mcg;
• Budesonida 200mcg;
• Formoterol 6mcg;
• Budesonida 200mcg;
• Formoterol 12mcg + Budesonida 400 mcg.

O mesmo acontece com o tratamento da DPOC. A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo aprovou o Protocolo para Tratamento dos portadores da doença atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que adota como farmacoterapia os seguintes medicamentos, destinados à terapia ambulatorial:
• Fenoterol 0,5% solução para nebulização;
• Salbutamol 0,5% solução para nebulização;
• Ipratrópio 0,025% solução para nebulização;
• Fenoterol 100mcg/dose;
• Salbutamol 100mcg/dose;
• Teofilina 100mg cápsulas de liberação prolongada;
• Teofilina 200mg cápsulas de liberação prolongada;
• Salmeterol pó para inalação 50mcg;
• Formoterol pó para inalação 12mcg;
• Beclometasona 250mcg/dose spray oral;
• Beclometasona pó 200mcg;
• Beclometasona pó 400mcg;
• Budesonida 200mcg/dose;
• Fluticasona 250mcg spray;
• Fluticasona pó 250mcg/dose;
• Salmeterol 50mcg + Fluticasona 100mcg pó inalatório;
• Salmeterol 50mcg + Fluticasona 250mcg pó inalatório;
• Formoterol 6mcg + Budesonida 200mcg pó inalatorio;
• Formoterol 12mcg + Budesonida 400mcg pó inalatorio;
• Tiotrópio pó para inalação 18 mcg/caps.

No amplo conceito da assistência farmacêutica, o farmacêutico está em posição ideal para ter acesso aos problemas de baixa adesão ao tratamento que podem afetar adversamente os resultados de saúde do paciente, pois as estratégias de monitorar e melhorar a adesão estão inclusas no plano de atenção farmacêutica, assim como a educação em saúde que, de modo geral, pode auxiliar o paciente a identificar fatores desencadeantes e agravantes da doença de base

Ainda quanto à utilização dos dispositivos inalatórios, vale lembrar que os erros relacionados à utilização não estão restritos aos pacientes. Muitos profissionais da saúde apresentam dificuldades em realizar uma técnica inalatória satisfatória. Logo, torna-se imprescindível que o farmacêutico e os demais profissionais envolvidos no processo de educação do paciente com doença pulmonar crônica dominem estas técnicas de utilização, para fornecer uma orientação segura ao paciente.

Embora o farmacêutico tenha iniciado sua inserção em programas educacionais, proporcionando resultados positivos relacionados ao manejo de doenças crônicas, sua participação direcionada à atenção do paciente ainda é mínima, em muitos países. No Brasil, isso não é diferente, sendo fundamental a correção deste problema ainda na formação do profissional farmacêutico,  incentivando a prática e o desenvolvimento de projetos de atenção farmacêutica.

Daiane de Oliveira Santos é farmacêutica-bioquímica graduada pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), especialista em farmácia hospitalar com introdução à farmácia clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e  mestranda da FMUSP pelo departamento de fisiopatologia experimental e farmacêutica da divisão de farmácia do Instituto Central do HCFMUSP.

Referências Bibliográficas
Basheti, IA, Reddel, H, Armour, C, Anticervich, SZB. Counseling About Turbuhaler Technique: Needs Assessment and Effective Strategies for Community Pharmacists. Respiratory Care, v. 50, n. 53, p. 617-623, 2005;
Cordina, M, McElnay, JC, Hughes, CM. Assessment of Community Pharmacy-Based Program for Patients With Asthma. Pharmacotherapy, v. 21, p. 1196-1203, 2001;
Decramer, M, Selroos, O. Asthma and COPD: Differences and Similarities. Int. J. Clin. Pract., v. 59, n. 4, p. 385-398, 2005;
Dolovich, MB, Ahrens, RC, Hess, DR, Andreson, P, Dhand, R, Rau JL et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy. CHEST - The
Cardiopulmonary and Critical Care Journal, v.127, n.1, p. 335-371, 2005; English, GN, Poirier, S. Optimizing Adherence to Pharmaceutical Care Plans. J. Am. Pharm. Assoc., v. 40, p. 475-485, 2000;
Eshel, G, Raviv, R, Bem-Abraham, R, Barr, J, Berkovitch, M, Efrati, O et al. Inadequate Asthma Treatment Practices and Noncompliance in Israel. Pediatr. Pulmonol., v. 33, p. 85-89, 2002;
Fiterman, J, Mattos, W, Cukier, A, Pizzichinni, M, Silva, RF, Kahan, F et al. Avaliação da Eficácia Clínica, Aceitabilidade e Preferência de Dois Sistemas Inalatórios de Beclometasona no Tratamento da Asma: Pulvinal® versus Aeroliser®. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, nº
5, p. 413-418, 2004;
Global Initiative for Asthma (GINA). Workshop Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2006. Disponível em: http://www.ginasthma.com/guidelineitem.asp;
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for The Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: NHLBI/WHO, 2007. Disponível em: http://www.goldcopd.com/download.asp?intid=231;
Hess, DR. Concept Matered-Dose Inhalers and Dry Powder Inhalers in Aerosol Therapy. Respiratory Care, v. 50, p. 1376-1383, 2005;
Mehuys, E, Van Bortel, L, De Bole, L, Van Tongelen, I, Annemans, L, Remon, JP, Brusselle, G. Effectiveness of Pharmacist Intervention for Asthma Control Improvement. Eur. Respir. J., v. 31, p. 790-799, 2008;
Muniz, JB, Padovani, CR, Godoy, I. Inhaled Medication on for Asthma Management: Evaluation of How Asthma Patients, Medical Students and Doctors Use the Different Devices. J. Pneumol., v. 29, p. 75-81, 2003;
Rio, EMB, Gallo, PR, Siqueira, AF. Asthma Mortality In City of São Paulo, Brazil. Revista Saúde Pública, v. 36, nº 2, p. 149-154, 2002;
Saini, B, Krass, I, Amour, C. Development, Implementation and Evaluation of a Community  Pharmacy-Based Asthma Care Model. Ann.Pharmacother, v. 38, p. 1954-1959, 2004;
Schulz, M, Verheyen, F, Muhlig, S, Muller, JM, Muhlbauer, K, Schneickert, EK et al. Pharmaceutical Care Services for Asthma
Patients: a Controlled Intervention Study. J. Clin. Pharmacol., v. 41, p. 668-676, 2001;
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. Pneumol, v. 28, supl. 1, p. 28, 2002;
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, supl. 5, p. s12, 2004;
Yohannes, AM, Hardy, CC. Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Older Patients: a Practical Guide. Drugs Aging, v. 20, nº 3, p. 209-228, 2003. (Abstract, MEDLINE, 2003).

 Publicado na Revista Racine 107 (Novembro/Dezembro 2008)