O conceito de Pharmaceutical Care apresenta, como marco inicial, a publicação do artigo de Hepler e Strand intitulado Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care, em 1990 ¹.

O conteúdo deste artigo provocou, na profissão farmacêutica, a tomada de consciência de que apenas dispensar ou oferecer informações e orientações sobre os medicamentos não eram ações suficientes para evitar a crescente morbimortalidade relacionada à utilização de medicamentos ^{2, 3}. Era necessário mudar!

Naquele contexto, a construção do novo significava estruturar um paradigma atual para a atuação profissional. Muitos equívocos foram cometidos e dois podem ser destacados: um deles está relacionado com o termo Pharmaceutical Care, traduzido para os dois principais idiomas latinos como Atención Farmacéutica, Cuidados Farmacêuticos e Atenção Farmacêutica, e o outro se relaciona à baixa compreensão da essência filosófica da prática proposta. O resultado foi que o conceito Pharmaceutical Care apresenta, até hoje, diferentes interpretações, ao mesmo tempo em que o processo assistencial proposto por Cipolle, Strand e Morley, em 1998, para operacionalizá-lo, sofreu várias adaptações ^{4, 7}.

Diferentes grupos, de distintos países, motivados pelas realidades locais e pelos interesses profissionais, fizeram a interpretação que mais lhes convinha, a partir de fragmentos dos conceitos que mais lhes interessavam. Surgiu, a partir de então, a inerente necessidade de se estabelecer consensos para harmonizar os diferentes entendimentos teóricos, de grupos distintos de farmacêuticos, em vários países do mundo ^{8, 12}.

Embora, para os farmacêuticos, as diversas interpretações identificadas neste processo de estabelecimento de uma nova prática profissional estejam, ainda hoje, permeadas de boas intenções, pois se prestam a servir de instrumento para o resgate do status da profissão, alguns aspectos conceituais associados ao Pharmaceutical Care ainda não estão devidamente esclarecidos. Como é o caso do processo assistencial farmacêutico.

O objetivo deste artigo é apresentar modelos de processos assistenciais realizados por médicos e enfermeiros que desenvolvem atendimento clínico há muitos anos, bem como seus respectivos métodos e componentes, para que os farmacêuticos possam deles se apropriar para fundamentar a prática profissional, melhorando e consolidando seu processo assistencial, assumindo a responsabilidade sobre as necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes bem como sobre os resultados em saúde obtidos com a utilização de medicamentos na sociedade.

Processo assistencial dos profissionais da saúde

O processo assistencial é o que o paciente vê e o que o profissional de saúde faz (Cipolle, Strand e Morley, 1998). Todos os profissionais de saúde abordam as necessidades de assistência específicas dos pacientes (característica que difere uma profissão da outra), porém todas apresentam, sem exceção, uma filosofia de prática, um processo assistencial ao paciente e um sistema organizativo de sua prática.

A filosofia adotada como referencial deste processo é um conceito abstrato, um desejo profissional até que haja o encontro do profissional com o paciente e este se transforme em uma ação concreta. Desta forma, todo processo assistencial ao paciente é a filosofia da prática profissional aplicada de maneira cotidiana pelos profissionais de saúde. Por ser orientado pela clínica, este processo caracteriza-se por ser eminentemente prático, objetivo e realizado diretamente com o paciente e se por um aspecto se fundamenta em um conhecimento teórico, por outro aspecto seu aprendizado está centrado basicamente no domínio prático do próprio processo ⁷.

Assim, além da filosofia da prática profissional, anteriormente referida, é necessário também que cada profissional saiba como deve organizar metodologicamente o respectivo processo de assistência e seja capaz de identificar suas especificidades técnicas, que são próprias para cada profissão. Desta maneira, o processo assistencial depende da adoção de um marco teórico metodológico que o sistematize, fazendo com que seja uniforme, contínuo, global, eficiente e integral quanto à identificação, à resolução e à prevenção de problemas de saúde específicos de cada área de atuação profissional. É ele que sustenta a maneira de cuidar que cada profissional pratica junto aos pacientes, a partir das demandas específicas de cada profissão (cuidados médicos, cuidados de enfermagem, cuidados farmacêuticos).

Do âmbito administrativo, o processo assistencial, por ser passível de documentação, gera registros que podem ser utilizados para a avaliação da qualidade dos serviços prestados, bem como para comprovação de que foram realizados. Neste contexto, a organização do processo é uma atividade complexa, dependente das diferentes visões de mundo, de compreensão do processo saúde-doença, das relações internas de cada profissão, das relações interinstitucionais e da interação desses elementos no contexto histórico, econômico, político e social no qual está inserido.

Etapas e elementos do processo assistencial

Diferentes autores ^{13, 20}, de acordo com a área profissional a que estão vinculados, apresentam diferentes nomenclaturas, etapas e elementos em seu processo assistencial. Os conceitos empregados para definir a dinâmica do cuidado variam de acordo com o referencial teórico-filosófico adotado por cada um dos autores para o desenvolvimento da prática profissional, como será apresentado a seguir, no contexto das profissões medicina e enfermagem.

O processo assistencial médico, aprimorado ao longo dos últimos 50 anos, é conhecido como método clínico ou também processo diagnóstico e apresenta quatro fases ^13,14:

1. Estudo clínico inicial: Busca de informação sobre o paciente (coleta de dados objetivos e subjetivos) e identificação de problemas (fase diagnóstica presuntiva e definitiva);

2. Planejamento: Esta fase se orienta pelo processo de tomada de decisão, que busca alternativas de solução, estabelece metas e desenvolve um plano de ação (intervenções);

3. Execução: Implementação das ações estabelecidas no plano de ação;

4. Avaliação: Avaliação do alcance das intervenções, reavaliação e atualização do plano de ação.

Este é um processo orientado por problemas (identificação e resolução) e, por isso, um ponto importante é a definição do que pode ser considerado como um problema dentro deste método clínico.

Para Weed, problema é tudo aquilo que requer diagnóstico, manejo posterior, ou que interfere na qualidade de vida, de acordo com a percepção do paciente, enquanto Rakel (1995) define problema como qualquer item fisiológico, patológico, psicológico ou social que seja de interesse para o médico ou para o paciente ¹⁵.

Outro modelo, desenvolvido por diversos autores ao longo dos últimos anos é o método clínico centrado no paciente ¹⁶, no qual, além da implementação das quatro fases apontadas, o médico deveria atentar a quatro outros elementos que são únicos na experiência individual do paciente:

1. As idéias do paciente sobre o que não está bem em seu estado de saúde,

2. Os seus sentimentos, particularmente os seus receios, sobre o fato de estar doente,

3. O impacto da doença na sua funcionalidade;

4. As suas expectativas sobre o que pode ser feito para resolver seu problema.

Compreendendo que o comportamento, as reações, os sentimentos e as expectativas do paciente são modulados pelo seu enquadramento familiar e social. Nesta mesma linha de pensamento, Pendleton, Schofield, Tate and Havelock descrevem sete tarefas que devem ser executadas pelo médico em todas as consultas clínicas ¹⁷:

1. Definir o motivo da consulta: a natureza e a história dos problemas; a sua etiologia, bem como as idéias, as preocupações e as expectativas do paciente; e os efeitos dos problemas;

2. Considerar outros problemas concomitantes e fatores de risco;

3. Escolher, com o paciente, uma ação apropriada para cada problema;

4. Chegar a um entendimento sobre o problema de maneira compartilhada com o paciente;

5. Envolver o paciente no processo e encorajá-lo a assumir a responsabilidade que lhe corresponde no processo;

6.Utilizar o tempo e os recursos apropriados, na consulta e em longo prazo;

7.Estabelecer e manter uma relação com o paciente que ajude a realizar outras tarefas.

Na área da enfermagem, o processo assistencial é conhecido como processo de enfermagem, que segundo Horta corresponde à dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, viabilizando a organização da assistência neste âmbito profissional. Representa uma abordagem de enfermagem ética e humanizada, dirigida à resolução de problemas de enfermagem, atendendo às necessidades básicas de cuidados de saúde e de enfermagem de um indivíduo ¹⁸. Um problema de enfermagem é um problema de saúde real ou potencial que os enfermeiros, em virtude da formação e da experiência, são capazes e estão autorizados a manejar. A necessidade é “o que faz falta” para que um problema real

(estado de saúde negativo observado na atualidade) se converta em uma situação considerada ótima. Pode inclusive existir uma necessidade, porém sem que exista um problema manifestado ¹⁹.

As etapas do processo de enfermagem incluem ¹⁸:

1. Histórico de enfermagem: Coleta de dados sobre o estado de saúde e sobre fatores de risco que podem contribuir para o problema de saúde;

2. Diagnóstico de enfermagem: Análise dos dados para identificar os problemas atuais e potencias de saúde;

3. Planejamento: Determinação dos resultados esperados e identificação das intervenções necessárias para atingir estes resultados;

4. Execução: Colocar em prática estas intervenções;

5. Avaliação dos resultados: Avaliação do impacto das ações e do alcance dos resultados planejados;

6. Prognóstico: Capacidade do paciente para o autocuidado (independência dos cuidados de enfermagem).

Outro modelo de processo assistencial de enfermagem é o proposto por Alfaro-Lefrevre ^{20, 21}, que diferentemente de todos os anteriores não  se orienta por problemas, mas sim por resultados. Esta autora salienta alguns aspectos importantes como a diferença entre objetivo (o que se pretende fazer) e resultado (o que se pretende alcançar de maneira mensurável), a necessidade de o processo estar centrado no paciente, ser proativo, estar focado nos resultados, no manejo dos riscos e na promoção da saúde, assim como na resolução de problemas. O processo assistencial de enfermagem estaria norteado pelas seguintes etapas ²¹:

1. Levantamento de dados: Coleta, registro e seleção de informações de interesse sobre o paciente;

2. Diagnóstico/Identificação de resultados: Análise dos dados para definir os resultados (benefícios observáveis) que se pretende conseguir, identificação dos problemas, das preocupações e dos riscos que devem ser manejados para alcançar os principais resultados esperados;

3. Planificação: Estruturação de um plano geral, registrado, centrado nos resultados, adaptado ao paciente e ao contexto deste paciente;

4. Execução: Ações para implementar o plano de cuidado;

5. Avaliação: Identificação dos resultados alcançados e indicação de ações para melhorar o processo de cuidado.

Componentes de um processo assistencial

Relação assistencial

A relação assistencial é considerada, há anos, como um tipo de relação social, humana e técnica, sujeita a um pacto contratual: uma parte oferece algo a outra parte que apresenta uma necessidade específica, em troca de agradecimentos, de pagamento, entre outros. Por isso, esta relação necessita de fortes controles éticos e legais, por que sempre existem  indivíduos dispostos a negociar com as necessidades dos outros ²². Existem três maneiras básicas do profissional se comportar em uma relação assistencial ²³:

a)Heterocentrada (centrada no paciente): As metas assistenciais são compartilhadas entre o profissional e o paciente, baseadas na necessidade de saúde. A própria relação é um elemento terapêutico. O paciente é convidado a participar das decisões e a expressar suas crenças, preocupações e expectativas;

b)Autocentrada (centrada no profissional): Metas assistenciais voltadas a resolver problemas, baseada na demanda recebida (no motivo da consulta). A relação é um elemento técnico de suporte, e as decisões são tomadas pelo clínico, com escassa ou nula  participação do paciente;

c)Adaptada às necessidades do paciente: O profissional adapta um estilo auto ou heterocentrado de acordo com o estilo do paciente, a situação clínica e a complexidade da demanda a ser atendida.

Entrevista clínica

A entrevista é um espaço em que se cruzam elementos de relação humana com outros puramente técnicos. Estruturalmente, pode ser dividida em duas fases: uma exploratória e outra resolutiva (Quadro 1). A entrevista apresenta três funções principais:

a)Função relacional: Estabelecer a relação assistencial; b)Função de coletar informação para estabelecer uma percepção clara das necessidades e dos problemas do paciente;

c)Função educativa: Recomendar condutas apropriadas e implicar o paciente no processo.

Na exploração física, no que se refere ao processo de enfermagem, os seguintes aspectos são avaliados ¹⁸:

1. Condições gerais: Estado geral, condições do vestuário, condições mentais, expressão facial, condições de locomoção, peso, altura, hábitos de fumo, álcool ou drogas, alergias e outros;

2. Sinais vitais: Freqüência e características de pulso, respiração, valores da temperatura e pressão arterial; 3. Condições físicas: Relacionadas à limpeza corporal, à postura e ao aparelho locomotor, ao revestimento cutâneo-mucoso e termo-regulação, ao aparelho cardiorrespiratório, ao sistema digestório, ao aparelho urogenital, aos órgãos dos sentidos e à medicamentos de uso parenteral;

4.Queixas do paciente.

Registro e a história clínica

O registro clínico é um componente do processo assistencial e somente um registro organizado pode ser considerado como um documento científico. Na década de 1960, Weed desenvolveu um modelo de história clínica para realizar o registro das informações do  processo assistencial, o qual chamou de História Clínica Orientada a Problemas (HCOP), em inglês Problem Oriented Medical Record (POMR). O HCOP é um sistema de resolução  de problemas e é composto por cinco partes ^{13, 24}:

1. Base de dados do paciente:

• Identificação pessoal: Nome, idade, sexo, etnia, religião, estado civil, endereço, ocupação, nível educacional, entre outros;

• Antecedentes pessoais (clínicos, cirúrgicos, traumas, internações, ginecológicos e obstétricos), hábitos de vida (consumo de álcool e cigarro, atividade física, alimentação, sono, alergias, reações adversas, entre outras) e histórico familiar (eventos cardiovasculares, câncer, entre outros);

• Dados do exame físico;

• Dados complementares prévios

(laboratoriais, radiografias, eletrocardiograma, entre outros).

2. Lista de problemas identificados e numerados;

3. Plano Inicial de ação para resolver cada um dos problemas identificados e hierarquizados por ordem de importância e definir atitudes prioritárias investigativas e terapêuticas;

4. Notas de evolução (diárias ou a cada consulta de retorno).

5. Folhas de fluxo: Folhas nas quais são registrados os resultados dos exames complementares e os medicamentos prescritos, entre outras informações.

As notas de evolução são utilizadas e orientadas para cada problema ativo do paciente (por exemplo, hipertensão arterial), de maneira interpretativa e utilizando-se normalmente um modelo de documentação sistemático, conhecido como SOAP ²⁵, que apresenta os quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária: os dados subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o plano de cuidado (P). Os dados subjetivos (S) compreendem os sintomas (queixas) e outras informações relatadas pelos pacientes ou cuidadores. Os dados objetivos (O) incluem os parâmetros observáveis e mensuráveis obtidos de exame físico e de exames complementares. A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, baseando-se nos achados subjetivos e objetivos. Os planos (P) incluem: os passos para o plano de cuidado do paciente, que devem incluir pedidos de avaliação de exames físicos e/ou laboratoriais, alterações na farmacoterapia e no estilo de vida, as informações prestadas aos pacientes e aos familiares visando a orientação e a educação, e a marcação da próxima consulta de retorno.

Também existem diversos modelos para o registro do histórico de enfermagem, mas de uma maneira geral apresentam as seguintes etapas ¹⁸:

1. Identificação do paciente: Nome, idade, sexo, cor, estado civil, número e idade dos filhos, religião, escolaridade, ocupação, profissão, naturalidade, procedência, data de admissão, residência fixa ou temporária;

2. Diagnóstico médico;

3. Como foi admitido;

4. Percepções e expectativas do paciente;

5. Necessidades básicas: Sono, repouso, alimentação, hidratação, eliminação, recreação, religião, tipo de habitação;

6. Hábitos de saúde: Exames periódicos, imunizações, alergias, fumo, álcool, entre outros;

7. Exame físico

8. O que o paciente gostaria de perguntar;

9. Impressões da enfermeira sobre o paciente;

10. Dados clínicos de interesse para a enfermagem

Decisão clínica

Processos de medições, de observações, de avaliações e de tomada de decisão, em geral podem ser influenciados por várias fontes de incertezas e isto leva a estabelecer a convivência contínua e inevitável com inúmeros tipos de risco. Assim, todos os profissionais  de saúde necessitam estabelecer um processo racional para tomar decisões clínicas sob condições de incerteza e selecionar a melhor alternativa dentro de um conjunto de alternativas possíveis ²⁶.

Este processo de tomada de decisão clínica norteia-se pelo pensamento crítico (raciocínio clínico) do profissional, se processa dentro de um ambiente clínico (complexo, desafiante, regulado por leis e padrões éticos) e possui como resultado o que se chama de juízo clínico,  que pode ser:

1. Chegar a uma conclusão;

2. Formar uma opinião;

3. Tomar uma determinada decisão.

A existência de um grau variável de incerteza cria sérias dificuldades à construção de um modelo simples e definitivo de decisão clínica perante cada paciente individual. Porém, existem alguns modelos que ajudam no processo de tomada de decisão clínica, tais como ^{27, 32}:

1. A estratégia Bayesiana (probabilidades e valores preditivos) associada a técnicas de odds ratio (razão de chances cruzadas), a cálculo de razões de verossimilhança e a construção de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC);

2. A medicina baseada na evidência que é a integração das melhores evidências de pesquisa (ensaios clínicos controlados aleatorizados e meta-análise) com a habilidade clínica e a preferência do paciente;

3. A análise de decisão, que possui como instrumento básico a árvore de decisão ou   algoritmo, que estratifica uma questão complexa em diferentes partes, analisando detalhadamente cada parte do problema e associando cada uma dessas partes, de maneira lógica, com a finalidade de indicar qual é a melhor escolha de ação para a conduta final.

Considerações finais

Os temas apresentados nesse artigo são discutidos, principalmente, pela profissão médica e de enfermagem. A profissão farmacêutica, com pouca tradição de envolvimento em questões clínico-assistenciais, somente nos últimos anos começou a discutir construção de um modelo de prática para atender as demandas dos pacientes com relação à utilização

dos medicamentos e aos resultados obtidos neste processo. Neste contexto, os métodos atualmente propostos para a estruturação do processo assistencial farmacêutico, seja o de Minnesota ³³ ou Dáder ³⁴, nada mais são que a reprodução de modelos previamente existentes, adaptados a filosofia da prática da atenção farmacêutica (pharmaceutical care), que possuem fundamentos embasados na necessidade social de que seja diminuída a morbimortalidade relacionada à utilização dos medicamentos.

Estes dois métodos possuem o objetivo comum de construir um modelo de prática que possibilite a otimização da farmacoterapia utilizada pelos pacientes, embora concebidos por escolas científicas diferentes. Ambos se baseiam na realização de processos assistenciais orientados por problemas, o que muitas vezes induz os profissionais farmacêuticos a desenvolverem uma prática profissional limitada, focada apenas na definição e na resolução de problemas farmacoterapêuticos.

É necessário entender que ambos os métodos propostos para operacionalizar o processo assistencial farmacêutico foram concebidos dentro de escolas científicas conceituadas e apresentam o mesmo objetivo: colaborar para que o paciente obtenha o melhor proveito de sua farmacoterapia. Estes métodos, porém, se implementados por meio de um processo assistencial centrado no paciente, fazem com que surja uma nova prática profissional capaz de suprir as necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes, otimizando toda a farmacoterapia utilizada por este, buscando alcançar resultados positivos em saúde ³².

Além disso, embora pareça que estes métodos propõem processos assistenciais diferentes, se comparados em relação à seqüência das etapas e dos objetivos de cada uma delas, demonstram possuir uma única matriz de processo assistencial, como se observa no Quadro 3.

Outro ponto importante a ser destacado é que a inovação e a modificação de paradigma não estão relacionadas aos métodos em si, mas sim à compreensão e à internalização, por parte dos farmacêuticos, da filosofia que fundamenta estes métodos, pois não há prática profissional sem uma filosofia que possua como sujeito/parceiro de sua execução o próprio paciente. Esta prática possui fundamentos e métodos estruturados para a realização do processo assistencial farmacêutico, faltando apenas que profissionais que entendam a importância de sua atuação, assumam a responsabilidade social de implementá-la no interesse dos indivíduos que necessitam ser atendidos em suas necessidades relacionadas com a utilização dos medicamentos.

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Publicado na Revista Racine 115 (Março/Abril 2010)