O medicamento constitui uma tecnologia de saúde que contribui decisivamente para o aumento da esperança de vida verificado nas últimas décadas e também para a melhoria da qualidade de vida da população.
Independente da industrialização generalizada do mundo atual, os medicamentos preparados em pequena escala nas farmácias comunitárias e hospitalares - habitualmente designados medicamentos manipulados – têm assumido importância crescente na terapêutica. Apesar de os tempos da preparação exclusiva em escala oficinal se encontrarem muito distantes, reservam-se inúmeras situações específicas para as quais os medicamentos manipulados são imprescindíveis 1-5. Assim, a realidade atual aponta para que estes medicamentos ocupem um lugar próprio no arsenal terapêutico moderno, complementando os disponibilizados pela indústria farmacêutica.
Razões para a preparação de medicamentos manipulados
Enquanto elemento central de todo o sistema de saúde, o paciente deve ter acesso aos medicamentos mais adequados ao seu perfil fisiopatológico, os quais tanto poderão ser produzidos pela indústria farmacêutica quanto preparados em pequena escala pelos farmacêuticos comunitários ou hospitalares.
Assim, há razões para que se continue a prescrever e a preparar medicamentos manipulados. Cada vez mais, os farmacêuticos são solicitados a solucionar problemas decorrentes quer da inadequação de medicamentos produzidos industrialmente às necessidades farmacoterapêuticas de pacientes específicos, quer da inexistência de certos produtos no conjunto dos medicamentos disponibilizados pela indústria farmacêutica.
Em Portugal, como em outros países, do ponto de vista profissional, os medicamentos manipulados apresentam grande relevância para os farmacêuticos - a quem cabe, em exclusivo, de acordo com a legislação em vigor, a supervisão de sua preparação e dispensação 6 -, constituindo um importante fator de proximidade com os pacientes e com os outros profissionais da saúde.
A possibilidade de personalizar a terapêutica de pacientes específicos constitui uma razão primordial para a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados 1, 5. Não raramente, os medicamentos industrializados incluem excipientes não tolerados por alguns pacientes, não apresentam as dosagens adequadas às suas necessidades específicas ou não se apresentam nas formas farmacêuticas mais apropriadas. Por exemplo, é habitual preparar-se medicamentos personalizados, isentos de certos conservantes, antioxidantes, corantes ou aromatizantes/fragrâncias, para evitar reações alérgicas, especificamente episódios de asma 7.
Também se realiza a manipulação de medicamentos para os pacientes com intolerância à lactose, promovendo a substituição deste hidrato de carbono, largamente utilizado como excipiente em especialidades farmacêuticas, por substâncias como a celulose microcristalina ou o carbonato de cálcio 8. Por vezes, outras populações especiais, como os portadores de diabetes mellitus e os pacientes com deficiências enzimáticas congênitas (como a fenilcetonúria), também requerem a preparação personalizada de medicamentos, mesmo com a existência no mercado de medicamentos industrializados, que, no entanto, são inadequados, por conterem excipientes não tolerados. No caso dos pacientes pediátricos, visando promover sua adesão à terapêutica, especialmente se esta for prolongada, é também vantajoso atender às suas preferências individuais (em particular respeitando o sabor e o aroma) no estabelecimento das características organolépticas dos medicamentos 9, 10. Em dermatologia, a manipulação de medicamentos também proporciona grandes vantagens, permitindo a personalização da terapêutica, não somente por meio da adequação da dosagem da substância ativa ou das suas associações, conforme se referirá mais à frente, mas, muito especialmente, por permitir adequar a base (excipiente) do medicamento semi-sólido ou líquido quer ao tipo de pele (por exemplo, nos casos de peles acneicas e seborreicas), quer ao estado da dermatose (aguda ou crônica) 11.
Existem várias substâncias ativas de utilidade terapêutica comprovada cujas especialidades farmacêuticas, por motivos diversos (por vezes exclusivamente de ordem econômica), são descontinuadas pela indústria ou não chegam a ser introduzidas no mercado. Enquadram-se, nesta última situação, as substâncias ativas designadas órfãs, para as quais a produção industrial de especialidades farmacêuticas não é economicamente rentável, por se destinarem a um número reduzido de pacientes. A manipulação de medicamentos assume uma especial relevância neste domínio específico e também, globalmente, no preenchimento de nichos não ocupados pela indústria farmacêutica, como sucede, em grande extensão, em pediatria, dermatologia, gastroenterologia, geriatria, ginecologia, oncologia, otorrinolaringologia e oftalmologia 1, 9, 12, 13. Por exemplo, neste último caso, é habitual efetuar-se a preparação de vários colírios e injetáveis intravítreos, não disponibilizados pela indústria farmacêutica (cefuroxima, bevacizumab, voriconazol, ciclosporina, diferentes citotóxicos, colírios fortificados, colírios de soro autólogo etc.).
Estando os medicamentos industrializados necessariamente limitados a um certo número de dosagens e de formas farmacêuticas, é relativamente freqüente a não-existência no mercado do medicamento apropriado às necessidades específicas de um determinado paciente. Freqüentemente, em dermatologia, pediatria, geriatria, oncologia e nos casos de pacientes com insuficiência renal ou hepática, as dosagens dos medicamentos industrializados disponíveis não se apresentam adequadas, pelo que se torna necessário personalizar a terapêutica por meio da preparação individualizada de medicamentos com dosagens ajustadas às respectivas necessidades 9, 10, 13. Neste domínio, a manipulação de medicamentos pediátricos com dosagens apropriadas, de modo a ajustar as doses a administrar e, em simultâneo, apresentados sob as formas farmacêuticas mais adequadas para administração em pediatria, constitui uma prática habitual, face ao número limitado de especialidades farmacêuticas disponíveis para utilização pediátrica 9, 10. Com efeito, na farmacoterapia pediátrica, é freqüente a necessidade de administrar substâncias ativas que apenas são disponibilizadas pela indústria farmacêutica sob a forma de medicamentos para adultos. Esta necessidade abrange um conjunto muito extenso de substâncias ativas, como acetazolamida, captopril, espironolactona, fenobarbital, furosemida, hidrocortisona, nitrofurantoína, ranitidina, trimetoprim, entre outras, para as quais, em regra, se opta por recorrer à manipulação de líquidos para utilização oral. A utilização de corticosteróides na terapêutica dermatológica também requer freqüentemente produtos com dosagens substancialmente inferiores às dos medicamentos industrializados disponíveis. Outro exemplo refere-se ao controle da dor em pacientes com câncer, em que é freqüente a necessidade de administrar, em intervalos curtos, doses de analgésicos opiáceos superiores às dosagens das especialidades farmacêuticas disponíveis. Neste âmbito, está descrita a manipulação de supositórios com dosagens de morfina superiores às dos medicamentos industrializados, objetivando satisfazer as necessidades dos pacientes e minimizar o número de administrações 14.
A adequação da forma farmacêutica do medicamento constitui um aspecto de grande relevância não somente em pediatria, mas também em geriatria e em oncologia e, de um modo geral, sempre que a via oral se encontra comprometida. Em muitas destas situações, torna-se necessário efetuar a preparação de formas farmacêuticas susceptíveis de serem administradas pelas vias disponíveis 1, 9, 10, 13, 14. Muitas vezes, os pacientes geriátricos apresentam dificuldades em deglutir cápsulas ou comprimidos e a manipulação das substâncias ativas em formas farmacêuticas como soluções ou suspensões orais (freqüentemente administradas por meio de sondas nasogástricas), supositórios ou mesmo pastilhas destinadas a dissolver-se na boca permitem solucionar o referido problema 15.
A manipulação de medicamentos possibilita ainda promover associações de substâncias ativas indisponíveis no mercado dos medicamentos industrializados, sempre que tais estratégias se justificam do ponto de vista farmacoterapêutico 1. Esta necessidade ocorre, com freqüência, em dermatologia, oncologia e no controle da dor em pacientes com Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT). Por exemplo, as associações de substâncias ativas são particularmente úteis nos casos de psoríase, associando-se, conforme a natureza específica da enfermidade, corticosteróides, agentes queratolíticos, como o ácido salicílico ou a tretinoína, alcatrões e agentes hidratantes, como a uréia e o lactato de amônio. Também é freqüente, em dermatologia, a associação de fluconazol com dimetilsulfóxido, para o tratamento de onicomicoses, e de hidrocortisona, hidroquinona e tretinoína, para o tratamento de hiperpigmentações 16, 17. No caso dos pacientes com câncer, a manipulação de substâncias citotóxicas visando a individualização da terapêutica (associação de substâncias ativas, ajuste das respectivas doses a administrar, entre outras estratégias), constitui uma prática generalizada. Também na área do controle da dor em pacientes com DCNT, é comum promover-se associações de substâncias ativas, como, por exemplo, a associação do dextrometorfano a analgésicos opiáceos, nomeadamente à morfina, de modo a atenuar a tolerância devida à administração freqüente destas substâncias 18.
Também no que se refere à nutrição parenteral, sua preparação individualizada, em que a composição dos produtos é ajustada às necessidades específicas de cada paciente, constitui uma prática habitual, com especial relevância em neonatologia e pediatria. Importa ainda salientar que, em certas situações, a preparação de medicamentos manipulados proporciona vantagens de natureza econômica, como em dermatologia, se os tratamentos envolvem áreas corporais extensas (grandes atopias, eczemas psoriásicos extensos, entre outras.), requerendo grandes quantidades de produto. Também o fracionamento, em nível hospitalar, de certos medicamentos injetáveis produzidos pela indústria farmacêutica, constitui uma ferramenta importante na gestão racional dos recursos disponíveis, permitindo reduzir de um modo significativo os custos globais com medicamentos.
Medicamentos manipulados e cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica
Na seqüência das publicações de Mikeal et al. 19, em 1975, de Brodie et al. 20, em 1980 e, muito especialmente, de Charles Hepler e Linda Strand 21, em 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em sua reunião sobre o papel do farmacêutico nos sistemas de saúde, realizada em 1993 em Tóquio, salientou a necessidade de um maior envolvimento dos farmacêuticos na avaliação dos resultados da utilização dos medicamentos, entre outros aspectos 22. Também o Conselho da Europa, em 2001, reforçou a necessidade de os farmacêuticos se envolverem na avaliação dos resultados clínicos obtidos com a utilização dos medicamentos, interagindo com os pacientes e com os outros profissionais da saúde 23.
Este conceito, em que o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades assistenciais de cada paciente, em particular, e da comunidade, em geral, foi designado pharmaceutical care na literatura anglo-saxônica e traduzido para português como cuidados farmacêuticos (em Portugal) e atenção farmacêutica (no Brasil).
A Sociedade Portuguesa de Cuidados Farmacêuticos (SPCFar), recentemente fundada, define cuidados farmacêuticos como “a prática profissional realizada com o objetivo de melhorar o processo de uso dos medicamentos e minimizar os resultados negativos associados aos mesmos, por meio da dispensação de medicamentos de modo personalizado, do seguimento ou acompanhamento farmacoterapêutico e dos serviços relacionados, tais como a indicação farmacêutica, a farmacovigilância, a educação para a saúde e todas as outras atividades que possam contribuir, de um modo geral, para o uso racional do medicamento” 24.
Hoje em dia, sabe-se que a utilização de medicamentos nem sempre está associada a resultados positivos na saúde dos pacientes, encontrando-se plenamente comprovada a existência de taxas elevadas de morbidade e mortalidade devido a falhas da farmacoterapia instituída. Vários estudos demonstram o impacto dos Resultados Negativos associados ao Medicamento (RNM) na saúde dos pacientes bem como os significativos custos econômicos que daí advêm. Os RNM podem ser classificados em três categorias principais: necessidade (existe um problema de saúde concreto que justifica a utilização do medicamento), efetividade (o medicamento alcança os objetivos terapêuticos) e segurança (o medicamento não provoca ou agrava outros problemas de saúde) 25.
As causas dos RNM são habitualmente designadas Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM). Como é óbvio, todas estas questões, descritas pelos cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica, colocam-se tanto para os medicamentos industrializados quanto para os medicamentos manipulados, existindo, porventura, neste último caso, uma maior margem de intervenção do farmacêutico, afinal lhe compete preparar o medicamento para um paciente específico. A formação universitária do farmacêutico nas diferentes vertentes do medicamento (desde a origem à dispensação e monitorização da utilização), associada à acessibilidade dos pacientes, conferem-lhe competências únicas no conjunto dos profissionais da saúde para desempenhar um papel fundamental na disponibilização aos pacientes de informações relativas à terapêutica instituída e no acompanhamento dessa mesma terapêutica. Assim, faz todo o sentido conceito de farmacêutico clínico como um profissional da saúde com conhecimentos profundos nas diferentes facetas do medicamento e com a prática centrada no paciente.
O farmacêutico clínico está capacitado para identificar os problemas dos pacientes relacionados aos medicamentos, para gerir a farmacoterapia, para dispensar medicamentos e outros produtos para a saúde, para aconselhar os pacientes,para monitorizar a terapêutica instituída e para se comunicar com os outros profissionais da saúde que acompanham o paciente, visando melhorar os resultados clínicos alcançados 26. A detecção e identificação de PRM pelo farmacêutico e a sua subseqüente intervenção constituem atributos decisivos para a prevenção e resolução de RNM, permitindo aumentar os ganhos em saúde pelos pacientes e diminuir os custos associados a falhas da farmacoterapia.
Atualmente, os cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica constituem um conceito abrangente, baseado na interação entre o farmacêutico e o paciente e também na cooperação com o médico e com outros profissionais da saúde, que têm como objetivo alcançar resultados que proporcionem a melhoria da qualidade de vida do paciente 27. Assim, inclui-se neste conceito todas as ações dos farmacêuticos dirigidas a determinados pacientes, como a manipulação de medicamentos visando a personalização da sua composição e/ou forma de apresentação em função das necessidades específicas dos pacientes ou a disponibilização a estes indivíduos de medicamentos inexistentes no mercado farmacêutico.
Dispensação clínica de medicamentos manipulados
A integração e articulação de todos os serviços e de todas as funções e responsabilidades do farmacêutico centradas no paciente refletem o espírito do conceito de cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica e constituem uma abordagem adequada às necessidades dos pacientes relacionadas aos medicamentos, quer estes sejam industrializados ou manipulados.
A farmácia magistral, visando a manipulação de medicamentos, integra a prática farmacêutica. Esta atividade do farmacêutico está, intrinsecamente e de uma forma natural, focada no paciente. Em cada caso, o medicamento preparado deve refletir, em todos os seus aspectos, as necessidades específicas do paciente, incluindo não somente os aspectos relacionados com a doença em si mesma (substância ativa ou associações de substâncias ativas e respectiva dosagem), mas outras situações e enfermidades do paciente que devem ser consideradas (alergias, diabetes mellitus, deficiências enzimáticas, insuficiência renal ou hepática etc.), a idade do paciente (medicamentos específicos para uso pediátrico e geriátrico), a existência ou não de um comprometimento da via oral, a capacidade/destreza do paciente e para autoadministrar corretamente o medicamento, as preferências do paciente referentes às formas farmacêuticas e às suas características organolépticas (em especial no que se refere ao sabor e ao aroma), entre outras. Verifica-se, assim, que o foco no paciente é uma característica intrínseca da farmácia magistral.
Os medicamentos manipulados, tal como os medicamentos em geral, não constituem um fim em si mesmos, mas, tão-somente, ferramentas utilizadas para promover a saúde e o bem-estar da população. Assim, a preparação de medicamentos manipulados somente faz sentido se constituir um meio para satisfazer as necessidades específicas de cada paciente. Isto é salientado pela Sociedade Internacional de Farmácia Magistral (International Society of Pharmaceutical Compounding - ISPhC), fundada em 2004, cuja missão consiste em promover a manipulação de medicamentos em todo o mundo de acordo com as necessidades dos pacientes (Promoting pharmaceutical compounding worldwide to meet patient needs) 28.
O conceito de manipulação clínica - significando a dispensação clínica de medicamentos manipulados - surge da necessidade de se aplicar os princípios dos cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica aos medicamentos manipulados. Esta abordagem integrada da prática farmacêutica apresenta-se vantajosa, afinal, de um modo ideal, a preparação de medicamentos manipulados deve considerar as características e as necessidades específicas de cada paciente, o que, por sua vez, se relaciona, de forma indissociável, com a dispensação clínica e com a eventual necessidade de seguimento farmacoterapêutico, exigindo ainda a notificação de Reações Adversas aos Medicamentos (RAM) no âmbito dos sistemas nacionais de farmacovigilância. Neste contexto, a manipulação clínica pode ser definida como uma prática farmacêutica integrada, que visa a obtenção de medicamentos manipulados com qualidade, segurança e efetividade, cuja preparação considera o perfil fisiopatológico específico de cada paciente, obtido por meio de uma entrevista clínica, e ainda a disponibilização desses medicamentos acompanhada pela informação necessária a sua correta utilização.
A criação do conceito de manipulação clínica objetiva contribuir para promover a articulação da atividade do farmacêutico relacionada à manipulação de medicamentos com a prática dos cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica. Este posicionamento profissional do farmacêutico permitir-lhe-á adotar uma abordagem integrada, centrada no paciente, com vantagens evidentes para este, contribuindo para diminuir os erros relacionados ao medicamento (que podem ocorrer na prescrição, na dispensação ou na administração do medicamento), para diminuir os problemas relacionados com a utilização dos medicamentos e ainda para prevenir ou resolver os resultados negativos (inefetividade e insegurança) da utilização de medicamentos manipulados.
Conclusões
Os medicamentos manipulados constituem ferramentas de saúde que complementam os produtos disponibilizados pela indústria farmacêutica, visando ganhos em saúde. A formação técnico-científica dos farmacêuticos confere-lhes competências únicas para preparar e disponibilizar aos pacientes os medicamentos mais adequados ao seu perfil fisiopatológico e proporcionar aos médicos estratégias terapêuticas que, de outro modo, não seriam viáveis.
Em Portugal, como em outros países, cabe em exclusivo aos farmacêuticos, de acordo com a legislação vigente, a supervisão da preparação e da dispensação dos medicamentos manipulados. Assim, do ponto de vista profissional, os medicamentos manipulados acarretam grandes responsabilidades para os farmacêuticos e, em simultâneo, proporcionam-lhes excelentes oportunidades de intervenção em benefício dos pacientes, constituindo um importante fator de proximidade com estes e com os outros profissionais da saúde que os acompanham.
Evidentemente, é imprescindível que a preparação de medicamentos nas farmácias comunitárias e nas farmácias hospitalares garanta a obtenção de produtos acabados seguros, eficazes e com a qualidade adequada à finalidade a que se destinam. Este aspecto, atualmente, encontra-se muito facilitado, pois a tecnologia e os equipamentos disponíveis para a preparação de medicamentos em pequena escala são cada vez mais sofisticados e as condições de preparação nas farmácias são cada vez mais susceptíveis de se adequar aos padrões de qualidade exigidos. Todavia, deve-se considerar que estes aspectos, de natureza farmacotécnica, por si mesmos, são insuficientes para garantir o sucesso da terapêutica. De fato, para se alcançar este difícil objetivo, torna-se imprescindível que, em cada momento, a preparação de medicamentos manipulados seja enquadrada em uma perspectiva de manipulação clínica, em que é assegurada não somente a qualidade, a segurança e a eficácia inerentes ao medicamento, mas também o que é fundamental, a sua efetividade e segurança (na acepção em que estes termos são utilizados no contexto dos cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica), de modo a minimizar ou mesmo a evitar RNM associados à utilização por um determinado paciente. Conforme citado, a detecção e identificação de PRM pelo farmacêutico e a sua subseqüente intervenção contribuem decisivamente para a prevenção e a resolução de RNM e, por inerência, proporcionam ganhos em saúde pelos pacientes e diminuição dos custos associados às falhas da farmacoterapia.
Para exercer atividade profissional em manipulação clínica, com padrões elevados de qualidade, o farmacêutico deve possuir conhecimentos atualizados nas diferentes áreas científicas que constituem a sua formação de base em ciências farmacêuticas e, adicionalmente, deve realizar formações específicas, de maneira continuada, em farmácia magistral e em cuidados farmacêuticos/atenção farmacêutica.
Referências Bibliográficas
1. Barbosa CM, Pinto S. Medicamentos manipulados: Que perspectivas? Farmácia Portuguesa, 2000; 123: 54-60.
2. Barbosa CM, Pinto S. Medicamentos manipulados: Ponto da situação. Farmácia Portuguesa, 2001; 131: 46-52.
3. Barbosa CM, Pinto S. Estudo Comparativo de Formulários Galénicos, Publicações Farmácia Portuguesa, Lisboa, 2001.
4. Allen LV. The Art, Science, and Technology of Pharmaceutical Compounding, 2nd ed. American Pharmaceutical Association, Washington DC, 2002.
5. Barbosa CM. Os medicamentos manipulados em Portugal. Revista ANFARMAG, 2006; 59: 42-46.
6. Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de Abril e Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho.
7. Carroll, J. Treating patients with asthma. IJPC, 1997; 1: 389-390.
8. Glasnapp A. Alternatives for the lactoseintolerant patient. IJPC, 1998; 2: 412-413.
9. Pinto S, Barbosa CM. Medicamentos manipulados em pediatria. Arquivos de Medicina, 2008; 22: 75-84.
10. Mixon W, Angellle P, Yoch D. Compounding for pediatric patients: Case reports and
formulations. IJPC, 2009; 13: 6-12.
11. Barbosa CM. Aspectos Farmacêuticos da Terapêutica Dermatológica, Cap. 34 in “Medicamentos Não Prescritos - Aconselhamento Farmacêutico” (Coord. Soares MA), 2.ª ed., Publicações Farmácia Portuguesa, Lisboa, 2002: 875-888.
12. Dib JG. Abdulmohsin, S. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. IJPC, 2008, 12, 8-13.
13. McElhiney LF. Compounding challenges for immunocompromised patients. IJPC, 2008; 12:
482-487.
14. Spiher C, Bopp J. Compounding: yes! American Pharmacy, 1990; 12: 8-9.
15. Compounding for the geriatric patient. IJPC, 1997; 3: 147-148.
16. Holloway J. Case studies: treating dermatological patients with compounded products. IJPC, 1998; 4: 266-267.
17. Allen LV. Basics of compounding for skin discolorations. IJPC, 2004; 8: 376-380.
18. Kane D, Glasnapp A. Dextromethorphan hydrobromide and opioid tolerance: A compounding opportunity for pharmacists with chronic pain patients. IJPC, 1998; 2: 118-119.
19. Mikeal RL, Brown TR, Lazarus HL, Vinson MC. Quality of pharmaceutical care in hospitals. Am J Hosp Pharm, 1975, 32, 567-574
20. Brodie DC, Parish PA, Poston JW. Societal needs for drugs and drug-related services. Am J Pharm Educ, 1980; 44: 276-278.
21. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 1990; 47: 533-543.
22. FIP - Federación Internacional Farmacéutica. El Papel del Farmacéutico en el Sistema de Atención a la Salud: Atención Farmacéutica. Informe de la Reunión de la OMS, Tokio, Japón, 31 de Agosto al 3 de Septiembre 1993. Buenas Prácticas de Farmacia: Normas de Calidad de Servicios Farmacéuticos. Declaración de Tokio, Federación Internacional Farmacéutica, 1993.
23. Council of Europe. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2001)2 concerning the pharmacist’s role in the framework of health security, 2001.
24. Santos HJM, Cunha IN, Iglésias Ferreira P. Cuidados Farmacêuticos no Tabagismo, Manual de Atenção Farmacêutica, Farmácia Distribuição, 2008; 203-Supl.
25. Comité de Consenso. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos Asociados a la Medicación (RNM). Ars Pharm, 2007; 48: 5-17.
26. Burke JM, Miller WA, Spencer AP. et al. Clinical pharmacist competencies. Pharmacotherapy, 2008; 28: 806-815.
27. Santos H, Iglésias P. Seguimento farmacoterapêutico. Revista da Ordem dos Farmacêuticos, 2008; 84. Boletim do CIM, 1-2. 28. http://www.isphc.org.
Este artigo é uma reprodução do Boletim do Centro de Informação do Medicamento (CIM) de Março/Abril de 2009, incluído na Revista da Ordem dos Farmacêuticos, número 88, publicada em Portugal.
Publicado na Revista Racine (Setembro/Outubro 2009)
