No ano de 2006, como parte de um Projeto Piloto, iniciou-se o planejamento e a execução de um Programa de Atenção Farmacêutica (PAF) focado em pacientes portadores de HIV que eram atendidos na Clínica de Atenção Integral a pacientes portadores de HIV do Hospital México da Costa Rica.

Por ser uma área nova de atuação do farmacéutico e pouco conhecida, tanto pela equipe médica quanto pelos demais profissionais de saúde, percebeu-se a necessidade de se realizar um processo de informação e conscientização do papel do farmacêutico em equipes interdisciplinares e, mais propriamente, na prestação da Atenção Farmacéutica (AF).

Amparados no conceito de Pharmaceutical Care de Heppler e Strand (1990), a saber, “a provisão responsável da farmacoterapia com o objetivo de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”  , complementado com o conceito de AF emitido pelo Consenso sobre Atenção Farmacêutica do Ministério da Saúde e Consumo da Espanha (2001): “A participação ativa do farmacêutico para a assistência do paciente na dispensação e seguimento de um tratamento farmacoterapêutico, cooperando assim com o médico e outros profissionais de saúde, com a finalidade de conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida do paciente; também inclui o envolvimento do farmacêutico em atividades de promoção da saúde e prevenção de enfermidades”  , foi colocado em prática um plano estratégico que, até o dia de hoje, encontra-se em constante evolução.

A primeira parte, consistiu em “vender a idéia” da implementação de um processo educativo de formação sobre medicamentos, adesão ao tratamento medicamentoso e seguimento farmacoterapêutico, sem que isso implicasse em invadir o campo de atuação de outros profissionais.

Três meses foram dedicados à confecção de material educativo, busca de informação, seleção de instrumentos, estudo de diversos métodos, entre outras atividades. Depois desse tempo, os médicos começaram a envolver-se com o PAF, incrementando, consequentemente, de forma exponencial o número de pacientes referidos ao Programa.

Aproximadamente seis meses após o início da AF, definiram-se as atividades que o farmacéutico realizaria como parte da atenção integral oferecida ao paciente, as quais são mencionadas a seguir:

Atenção Farmacêutica a pacientes portadores de HIV hospitalizados

Avaliação de pacientes hospitalizados

Após a participação em sessões de pacientes hospitalizados, em conjunto com médicos especialistas, residentes, internos, enfermeiras, assistentes sociais, psiquiatra, nutricionista, apresentou-se o critério farmacêutico do estado do paciente, a ser considerado, tanto para a seleção do medicamento quanto do esquema de tratamento antirretroviral, segundo a condição clínica do mesmo ou o critério do grau de adesão ao tratamento, a capacidade de autoadministração de medicamentos antirretrovirais ou a necessidade de intervenção do serviço de enfermagem para a entrega de medicamentos pelo sistema de doses unitárias. Se o paciente é um caso novo ou não conhecido, coleta-se toda a informação necessária para realização de avaliação posterior.

Visita clínica a pacientes hospitalizados

Finalizada a sessão do paciente hospitalizado, a equipe de profissionais de saúde realiza uma  visita clínica em conjunto, guiada pelo médico. Novamente, são realizadas as contribuições necessárias e se resolvem dúvidas com relação a farmacocinética ou farmacodinâmica dos medicamentos.

Interconsultas para pacientes hospitalizados

Durante a semana, as interconsultas solicitadas por médicos são realizadas, as quais consistem em avaliação do paciente, antes do início do tratamento, com a finalidade de determinar se este é capaz ou não de aderir ao esquema proposto ou se requer alguma ferramenta adicional para a compreensão do mesmo. Outro tipo de interconsulta é realizada no momento em que o paciente  iniciará a terapia antirretroviral, na qual se realiza um processo educativo em que são explicados conceitos básicos relacionados a enfermidade e ao tratamento, e são entregues os medicamentos prescritos.

Atenção farmacêutica a pacientes com HIV em consulta ambulatorial

Participação em sessões de tratamento antirretroviral para paciente ambulatorial

A  ada semana, a equipe interdisciplinar que atende aos pacientes se reúne para apresentação, discussão e análise de casos clínicos. Entre os casos que se analisam, estão os de pacientes que requerem medicamentos que estão fora da Relação Oficial de Medicamentos da Seguridade Social ou os de pacientese que necessitam tratar enfermidades adjuntas, muitas das quais relacionadas com o uso de medicamentos antirretrovirais, como é o caso das dislipidemias.

O farmacêutico participa e sugere a respeito da seleção de estatinas ou fibratos que permitam maior segurança ao paciente, promovendo a menor quantidade de interações, prevendo o aparecimento de efeitos secundários e, cumpridas estas características, seleciona o medicamento que facilita a adesão ao tratamento.

Contudo, a razão fundamental dessas sessões é a discussão de casos de paciente de difícil manejo, seja porque não está sendo alcançada uma resposta adequada ao tratamento antirretroviral ou por problemas no contexto psicossocial que não contribuem para o controle da enfermidade.

Dessa forma, uma vez que os médicos apreseneam a razão pela qual o caso está sendo trazido para discussão na sessão clínica, cada profissional apresenta, a partir de sua perspectiva profissional, qual seria a melhor abordagem para o paciente em questão.

É nesse ponto que o farmacêutico desempenha um papel fundamental, pois acessa um banco de dados mantido pelo PAF, no qual são registrados, entre outras informações, o esquema de medicamentos antirretrovirais prescritos e as datas em que os medicamentos foram dispensados aos pacientes. Registram-se os pacientes que não estão aderindo às recomendações relativas aos medicamentos ou que abandonaram o tratamento. Este criterio é utilizado como base para questionar o paciente na próxima consulta e determinar as causas das condutas irregulares, podendo estabelecer com este procedimento o caminho a seguir para fortalecer e melhorar a adesão ao tratamento.

O farmacêutico também participa da seleção de medicamentos seja por meio de alteração do esquema requerido frente a manifestação de efeitos secundários significativos ou por resistência ao tratamento evidenciada através dos genótipos realizados em pacientes selecionados.

Por último, mas não menos importante, muitos dos casos discutidos nas sessões clínicas são de pacientes que estão sendo acompanhados dentro do PAF, de modo que a contribuição do farmacéutico está focada no progresso ou na avaliação que tenha sido possível  efetuar com o mesmo, especialmente se ao aplicar o seguimento farmacoterapêutico for encontrado algum problema de saúde relacionado com o uso de medicamentos.  

Consulta farmacéutica de pacientes com HIV

A consulta farmacéutica é a atenção realizada pelo farmacêutico frente ao paciente, ou sua rede de apoio, respeitando os princípios de confidencialidade e privacidade, aplicando metodologías padronizadas, métodos educativos e ferramentas que favoreçam a adesão ao tratamento, estilos de vida saudáveis e seguimento farmacoterapéutico. Esta consulta está orientada a alcançar o êxito na farmacoterapia. Nela são analisados os sintomas ou síndromes apresentados pelo paciente e, se necessário, é realizado o encaminhamento do indivíduo para atendimento por outros profissionais de saúde. Em geral, dura uma hora e é realizada com frequência variável, de acordo com a condição apresentada pelo paciente.

A consulta farmacêutica segue, em geral, a seguinte ordem: avaliação de tolerância aos medicamentos, presença de efeitos secundários, qualidade e quantidade de alimentação que está sendo ingerida, quantidade e tipo de exercício que está sendo realizado, estado emocional, falhas na administração dos medicamentos, quantidade de líquido ingerida e peso do paciente.

Após esta entrevista, aplica-se um dos métodos selecionados, conforme estabelecido na avaliação inicial de fatores de risco de perda de adesão, sendo o processo concluído com uma avaliação in situ, para assegurar que o paciente compreendeu a mensagem que se pretendia transmitir. Para concluir a entrevista, programa-se a data do próximo encontro e dispensa-se os medicamentos prescritos.

Seguimento farmacoterapéutico

O seguimento farmacoterapêutico é entendido como a prática profissional na qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos, mediante a detecção de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), e a prevenção e resolução de esultados negativos associados aos medicamentos (RNM), de forma continuada,  sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os demais profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente  .

Para a aplicação deste conceito foi estabelecido como critério próprio do Hospital México, utilizar o Método DÁDER nos pacientes polimedicados, com mais de dez tipos de medicamentos, incluindo entre eles os antirretrovirais. No caso de pacientes que utilizam menos de dez de medicamentos, realiza-se seguimento farmacoterapêutico mais rápido e menos estruturado, centrando na atenção no perfil terapêutico, nas possíveis interações, nos efeitos adversos e na resposta clínica e imunológica do paciente. Para isso é fundamental ter os valores atualizados de CD4, Carga Viral, hemograma completo, lipídios, provas de função renal e hepática, entre outros.

Farmacovigilância

Considerando-se o conceito de farmacovigilância como a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, a quantificação, a avaliação e a prevenção dos riscos do uso dos medicamentos comercializados, permitindo assim o seguimento das possíveis Reações Adversas aos Medicamentos (RAM)  , os farmacêuticos do PAF executam ações que facilitam realizar esta atividade. Como mencionado anteriormente, é rotina nas consultas farmacêuticas perguntar ao paciente sobrela presença de reações adversas e, se a  resposta for afirmativa, realiza-se a intervenção juntamente com o médico, notificando o caso diretamente ao Centro Nacional de Farmacovigilância da Costa Rica.

Formação em uso racional de medicamentos

Como parte das atividades do PAF são programadas aulas, dentro do sistema de estágios profissionais ou dentro do sistema de educação continuada para pessoal de nível técnico e farmacêutico, com foco em uso racional de medicamentos e com ênfase, principalmente, no manejo diário de fármacos antirretrovirais.

Educação sanitária

Trabalhando com grupos de pacientes ou de forma individualizada é possível estabelecer um processo educativo dos pacientes com HIV, partindo-se da premissa de que paciente informado é um paciente que, em geral, obtém melhores resultados com seu tratamento. Para tanto, os pacientes são educados quanto a enfermidade, aos medicamentos, aos efeitos secundários, à adesão, aos trâmites na farmácia e aos estilos de vida saudáveis. Para alcançar os objetivos educativos, recorre-se tanto a métodos diretos (aulas, aplicação de módulos educativos) quanto indiretos (panfletos, pósteres, entre outros).

Outras atividades adjuntas

Docência e investigação

O PAF recebe tanto estudantes de farmácia como farmacêuticos, para que realizem prática e formação docente em relação a AF, focada na enfermidade por HIV, mediante estágios ou rodízios durante a residencia (no caso de profissionais já graduados), nos quais os estudantes têm a oportunidade de estar 3 semanas no PAF e, ao finalizar seu rodízio, devem realizar um trabalho de investigação supervisionado pelos farmacêuticos responsáveis do programa.

Análise de existência de medicamento e projeção de gastos:

É uma das atividades alheias a própia prática da AF, mas pela importância de contar sempre com medicamento disponível para os pacientes com HIV, tem-se convertido em uma tarefa fundamental. Implica a contabilização dos pacientes ativos em tratamento, casos novos, casos de abandono, projeção de pacientes novos, mudanças na prática da prescrição, entre outras.

Fortalecimento do PAF em pacientes com HIV

Com todas essas atividades, os atendimentos do PAF têm apresentado crescimento substancial ao longo dos anos, tal como pode ser visto na Tabela 1. Na totalidade foram atendidas 15981 consultas, das quais 2180 são pacientes com HIV em seguimento dentro do PAF, o que corresponde a 13.65% das consultas. Dentro desta porcentagem, não estão contabilizadas as consultas de resolução rápida, realizadas através do telefone ou no consultório farmacéutico, sem agendamento de atendimento.

Tabela 1 - Consultas atendidas no Programa de Atenção Farmacêutica desde março de 2006 até abril 2011 no Hospital México na Costa Rica

Em estudo realizado como trabalho final de estágio para estudantes de farmácia, a Dra. Laura Jiménez e Dra. Sandra Morera, determinaram o Impacto do PAF sobre a adesão ao tratamento antiretroviral (TARV) segundo a evolução da enfermidade (Carga viral - CV e CD4), assim como a não continuidade pontual dos medicamentos, obtendo como resultado que 80% dos pacientes reduziram a CV posteriormente ao ingresso no PAF e 70% aumentaram sua CD4. Com relação a não continuidade dos tratamentos, antes de ingressar ao PAF 52% dos pacientes o faziam de forma não pontual, diminuindo para 29% uma vez que ingressaram no PAF.

Hoje em dia, sabe-se que apesar de todo esforço empreendido até o momento, faltam  farmacêuticos capacitados no tema para  implementar a atenção para todos os pacientes com HIV, pois com as limitações de recursos humanos, é impossível pretender aplicar AF a todos os pacientes de forma global.

Outra debilidade é a falta de publicações. Embora tudo esteja documentado, não tem sido possível publicar, principalmente pela falta de tempo e excesso de trabalho, mesmo tendo claro que é um assunto prioritário e que deve ser fortalecido.

O segredo do éxito do PAF ao paciente com HIV é simples: aplicar os conceitos do Pharmaceutical Care e converter o paciente na razão de ser de todas as tarefas dos farmacéuticos.

Publicado na Revista Racine 123 (Julho/Agosto 2011)