A abordagem comum de instituições nos esforços em diminuir erros de medicação ainda enfoca os indivíduos, mais freqüentemente os profissionais da enfermagem por realizarem a  administração propriamente dita do medicamento. Não são raras as práticas da punição, da suspensão e da demissão, ou seja, a culpa recai no indivíduo que cometeu ou que não percebeu um erro iniciado. Medicar pacientes depende de ações humanas e os erros estão presentes. Porém, um sistema de medicação bem estruturado deverá promover condições que auxiliem na minimização e na prevenção dos erros, implementando normas, regras, ações e processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos.

Os erros de medicação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são recorrentes e podem se originar de uma série de causas. Um grande estudo em dois hospitais de atendimento terciário relatou que a taxa de erro foi maior na UTI - 19,4 por 100 pacientes/dia - em particular na fase de prescrição, o que representou 56% dos erros detectados.

Na tentativa de identificar, de notificar e de demonstrar os erros de medicação em uma UTI, o farmacêutico clínico notificou os erros de prescrição de medicamentos por meio do sistema de notificação de erros da UTI antes e após a implantação da Prescrição Médica Computadorizada (PMC). As prescrições médicas foram acompanhadas diariamente pelo farmacêutico da UTI por meio da ficha de notificação de erros, adaptada da National Cordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), como demonstrado na Figura 1, antes (junho a agosto/2005) e depois (outubro a dezembro/2005) da implantação da PMC. Analisou-se a gravidade dos erros, o local no qual o erro ocorreu, os medicamentos envolvidos e as causas dos erros. A gravidade dos erros foi determinada de acordo com os critérios do NCCMERP:
A - Circunstâncias ou eventos com a possibilidade de causar erro;
B - Um erro ocorreu, mas não alcançou o paciente;
C - Um erro ocorreu, alcançou o paciente, mas não provocou prejuízo;
D - Um erro ocorreu, alcançou o paciente e necessitou de monitorização para confirmar que não causou prejuízo ou necessitou de alguma intervenção para prevenir prejuízo.

As causas de erro de medicação foram divididas em preveníveis pela PMC ou não. Foram analisadas 1.800 prescrições pré-PMC e constatados 282 erros de medicação (15,7%) e 2.000 prescrições com 130 erros de medicação (6,5%) pós-PMC (p<0,001). Referente à gravidade dos erros no período pré e pós-PMC, observou-se, como apresentado no Gráfico 1, respectivamente
que:
• A: 5,6 versus 3,9% (p=0,01);
• B: 5,4 versus 1,9% (p<0,001);
• C: 2,4 versus 0,6% (p<0,001);
• D: 2,1 versus 0,2% (p<0,001).

Referente à causa dos erros de medicação observou-se a diferença entre os períodos apenas nas preveníveis pela PMC: 11,4 versus 3,3% (p<0,001). As causas de erros consideradas não-preveníveis pela PMC se mantiveram iguais nos dois períodos: 4,2 versus 3,2% (p>0,05). Conclui-se que os erros de medicação e a gravidade dos mesmos foram reduzidos após a implantação da PMC, porém observou-se redução exclusivamente nos erros causados por situações preveníveis com a PMC. Estudos multicêntricos são necessários para confirmar estes achados e permitir a recomendação da utilização da PMC como ferramenta para prevenção dos erros de medicação.

Referências Bibliográficas

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Publicado na Revista Racine 114 (Janeiro/Fevereiro 2010)