A atuação do fisioterapeuta nos distúrbios respiratórios relacionados ao sono dirige-se principalmente à Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), pois esta é considerada uma doença com alta prevalência reconhecida pelos episódios respiratórios obstrutivos intermitentes 1 durante o sono.
A SAOS é reconhecida como importante causa do aumento da morbidade e da mortalidade em seus portadores 2. As conseqüências da síndrome englobam desde acidentes causados por sonolência excessiva diurna 3, diminuição do desempenho cognitivo 4, até risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares 5 e doenças metabólicas 6. A terapia por pressão aérea positiva, ou Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), na rotina fisioterapêutica é muito utilizada em casos de microatelectasias, de profilaxia da insuficiência respiratória aguda, de hipoventilação alveolar, entre outros 7. Para o tratamento da SAOS, o CPAP é o tratamento primário e é considerado padrão ouro 8. Demonstrou-se que a utilização do CPAP normaliza a arquitetura do sono, reduz a sonolência diurna, melhora o desempenho diurno, melhora o humor, reduz acidentes automobilísticos e tende a diminuir a pressão arterial em portadores da SAOS 9. Apesar da alta eficácia do tratamento com CPAP, muitos pacientes não usufruem todas as vantagens por não aderirem ao tratamento. A eficácia do tratamento da SAOS é limitada pela variabilidade de adesão à terapia prescrita. A adesão ao tratamento com CPAP foi estabelecida pela utilização maior do que quatro horas de sono, cinco dias por semana 10. Foi relatado que 23% dos pacientes desistem de utilizar o CPAP em um período de cinco anos, sendo que a maioria desiste no primeiro ano 11.
Considerando que a apnéia obstrutiva do sono está associada ao aumento do risco fatal e não fatal de um evento cardiovascular, com maior propensão à morte súbita durante o sono e aumento de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC), as implicações da SAOS não tratadas podem ser desastrosas para o indivíduo e para a sociedade e não podem ser ignoradas 2. A atuação do fisioterapeuta no tratamento da SAOS começa na titulação pressórica do CPAP durante o exame de polissonografia, com informações sobre o procedimento de titulação, sobre a doença e sobre suas conseqüências. Após a prescrição médica da utilização do CPAP, inicia-se o programa de educação continuada no tratamento da SAOS, que focaliza o acompanhamento inicial, pois sabe se que a primeira semana de tratamento pode predizer a utilização em longo prazo 10. O protocolo engloba o acompanhamento de cinco primeiras consultas distribuídas a partir da primeira consulta, seguida da primeira semana de utilização, primeiro mês de utilização, terceiro mês de utilização e sexto mês de utilização. Após este período, o paciente retorna para consulta a cada seis meses. Questionário formulado pela Clínica de CPAP do Instituto do Sono, de São Paulo (SP), é utilizado para a investigação de possíveis causas de intolerância ao CPAP, como alterações otorrinolaringológicas que impeçam a utilização de pressão aérea positiva, ressecamento da mucosa ocular durante a utilização do CPAP, queixa de dor de cabeça ao acordar, insônia concomitante à SAOS, intolerância à utilização da máscara, lesões de pele, má higiene e utilização das máscaras de CPAP, barulho do equipamento, aplicação do umidificador, entre outros. O resultado do exame de polissonografia com titulação de CPAP fornece parâmetros de como o paciente reagiu à titulação de CPAP, além da possibilidade de observação de detalhes do padrão do sono, e para isso é importante apresentar o exame basal para método comparativo. A variável eficiência do sono é importante para verificar se o paciente sentiu-se confortável com o aparelho, assim como a visualização do hipnograma que ilustra a distribuição dos estágios do sono durante a titulação. Rebote de sono Rapid Eyes Movement (REM) e/ou de sono de ondas lentas é um dado importante, pois eventos obstrutivos acabam superficializando o sono e privando o apneico do sono de ondas lentas e do sono REM 12. Outro item importante para observar no exame é o índice de apnéia/hipopnéia (IAH) a cada graduação pressórica, podendo associar também aos estágios do sono e ao decúbito, informando sobre o tipo de CPAP mais adequado ao paciente. Os aparelhos de CPAP de pressão fixa possuem variação pressórica entre 4 cm a 20 cm de H2O, que poderá ajustar-se na pressão prescrita pelo médico. A maioria dos aparelhos dispõe do botão de “rampa”, que é um dispositivo que proporciona mais conforto ao paciente: a pressão diminui para auxiliar o adormecer e aumenta gradualmente em um intervalo que pode se ajustar desde 0 a 45 minutos em alguns aparelhos. Há no mercado aparelhos de Pressão Aérea Positiva (PAP) do tipo flexível com tecnologia de alívio de pressão. A explicação dos fabricantes é que o aparelho possui um algoritmo que reconhece automaticamente a transição da fase inspiratória para a fase expiratória, o alívio ocorre no início da expiração e possui três níveis de graduação de alívio da pressão.
Há aparelhos de pressão aérea positiva com pressão auto-ajustável. Segundo os fabricantes, a pressão é ajustada de acordo com a análise primária da limitação de fluxo, depois é realizada uma análise secundária do ronco, da apnéia, da hipopnéia e para vazamentos excessivos até chegar a uma pressão adequada em que o aparelho não detecte mais anormalidade ventilatória alguma.
Pesquisas não demonstram diferenças entre os tipos de PAP (auto-ajustável, fixa e flexível) 13, porém, a real diferença entre os diferentes tipos de PAP é o preço 14. Quanto às máscaras para a utilização do CPAP, existem três tipos mais comuns: a nasal, a intranasal e a oronasal. A máscara nasal é a interface mais utilizada, pois permite encaixe nasal por meio das laterais das narinas, da ponte do nariz e da região abaixo do nariz e acima dos lábios superiores. São encontradas em diferentes materiais, como silicone ou gel, e em diferentes tamanhos.
A máscara intranasal é caracterizada por sua versatilidade e facilidade de manuseio, porém, não é indicada para pressões acima de 12 cm H2O e o preço é bem superior ao das outras máscaras. A máscara oronasal é indicada para os pacientes que não conseguem manter a boca fechada durante o sono, mesmo com a máscara nasal 15. Um dos pontos mais fortes na educação continuada no tratamento da SAOS é a higiene e os cuidados com o CPAP, começando pela lavagem diária da máscara com água corrente e sabão neutro e secagem em local arejado e sombreado. Os fixadores cefálicos devem ser lava-dos somente uma vez por semana, com água corrente e sabão neutro, e devem secar ao sol. Além disso, é importante orientar o paciente para que fique atento à troca dos filtros do CPAP, seguindo instruções de cada fabricante.
É importante ressaltar que um tratamento em longo prazo necessita de alicerce em uma orientação de qualidade sobre cuidados contínuos de manuseio e manutenção do CPAP, assim como embasamento benéfico e informação da doença em questão. Sabe-se que a medicina do sono, assim como a atuação da fisioterapia inserida nessa área, é bastante precoce na história da medicina e não é por isso que seu impacto deixa de ser epidemiológico. Portanto, o foco para o tratamento da SAOS é o aumento da adesão da utilização do CPAP.
Referências Bibliográficas
1. Smolensky MH, Peppas NA. Cronobiology, drug delivery, and chronoterapheutics. Adv Drug Deliv Rev 2007; 59(9-10): 828-51.
2. Redfern P. Chronotherapeutics. London: Pharmaceutical Press, 2003.
3. Chassard D, Bruguerolle B. Chronobiology and anesthesia. Anesthesiology 2004; 100(2):413-27.
4. Wollinik F. Physiology and regulation of biological rhythms in laboratory animals: an overview. Lab Anim 1989; 23 (2):107-25.
5. Wetterberg L. Light and biological rhythms. J Intern Med 1994; 235(1):5-19.
6. Paludetti LA, Afeche SC, Benedito-Silva AA. Conceitos fundamentais. In: Cippola-Neto
Publicado na Revista Racine 113 (Novembro/Dezembro 2009)
