A área da saúde representa um dos setores de maior importância na economia de qualquer país. No Brasil, a convivência com um modelo econômico neoliberal com inflação baixa, na última década, trouxe a abertura de novos mercados em vários segmentos econômicos, incluindo o da saúde, possibilitando a entrada de novas tecnologias e a exposição deste setor a alto grau de competitividade, o que vem contribuindo para a evolução da gestão, em particular, da área hospitalar 1, 2.
A rede hospitalar no Brasil é constituída pelos setores público, privado e Universitário, sendo bastante heterogênea do ponto de vista de incorporação tecnológica e complexidade dos serviços e, predominantemente, apresenta concentração de recursos e de pessoal em complexos hospitalares de médio e grande portes, com desequilíbrio regional 3.
Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) há 5.864 hospitais vinculados ao SUS, sendo 3.497 privados, 2.117 públicos e 150 Universitários. Desses, encontram-se 34,5% no Nordeste, 28,5% no Sudeste, 17,9% no Sul, 11,1% no Centro-Oeste e 8% no norte do País 4.
Esta rede hospitalar, para a área de gestão, apresenta algumas características peculiares em relação a outros setores da economia. Paradoxalmente, a área da saúde, extremamente produtiva e desenvolvida no avanço do conhecimento científico e tecnológico, vem se desenvolvendo lentamente em relação a outras áreas no que se refere à gestão 5, 6. A necessidade de investimentos em novas tecnologias é grande, dado ao surgimento constante de testes laboratoriais e de imagem, novos procedimentos, medicamentos etc., mas tende a ser lento no movimento de mudanças nos processos de gestão 7.
Segundo Arruda (2005), “impõe-se avaliar tendências e reavaliar papéis de setores governamentais, visando à incorporação dos avanços no terreno da gestão e da eficiência, pois todo desperdício implica em necessidades não atendidas: a adoção de uma atitude conseqüente com as avaliações sobre a eficácia, a efetividade e o benefício, em relação aos custos, e a superação da incapacidade costumeiramente atribuída às instituições da saúde, a fim de que implementem melhores formas de gestão e aproveitamento dos recursos existentes. Com um relacionamento mais estreito entre economistas e profissionais da saúde, haverá a possibilidade de atender às interrogações que reclamam respostas, não apenas de natureza técnica, mas também de ordem econômica e administrativa” 8.
Embora a lei do mercado nos habitue a admitir que há, em geral, uma relação direta entre a qualidade e o custo e que o mais caro é o melhor, no âmbito da saúde essa afirmação não é bem verdadeira. Assim, é possível, pelo menos teoricamente, moderar os gastos em saúde sem alterar o serviço prestado e, conseqüentemente, os resultados esperados 9. Uma das formas para racionalizar os custos hospitalares seria a utilização maciça de condutas padrão ou protocolos testados cientificamente 10. Em análise situacional foi detectada a progressiva importância da economia da saúde, principalmente como suporte ao processo decisório dos gestores de saúde, fornecendo subsídios essenciais ao processo de decisão, pois os mesmos vivenciam a dificuldade de alocar recursos escassos em um contexto de demandas crescentes 11, 12.
A aplicação de novos instrumentos de controle para gestão dos custos, na busca constante pela racionalização dos recursos, é uma vivência nos diversos setores da economia, incluindo, atualmente, essa tendência ao setor hospitalar 11, 12. A análise dos custos auxilia no entendimento de como será possível atender a demanda crescente por assistência à saúde com recursos finitos e também identificar qual abordagem possui melhor relação custo/efetividade 13, 14. Os passos fundamentais de um modelo de apuração de custos são coleta de dados, processamento das informações e geração de relatórios gerenciais para auxílio na tomada de decisões 15. A implantação de instrumentos de controle da gestão dos custos hospitalares e o seu adequado gerenciamento colocam o custo como um instrumento imprescindível para a sobrevivência frente à competitividade do setor em que os preços dos serviços e insumos, em uma economia de concorrência, são determinados pelo mercado 15.
Na composição dos centros de custos de uma unidade hospitalar se observa, em média, que 65% do total dos recursos estão situados em dois principais: folha de pagamento e materiais médico-hospitalares e medicamentos (MatMed), respectivamente. Com a estratificação dos custos de MatMed, o maior dispêndio é com medicamentos 16. Os custos com medicamentos são inerentes às atividades de uma unidade hospitalar e podem ser classificados como custos diretos e variáveis, ou seja, os recursos são utilizados diretamente na realização dos procedimentos e se alteram na mesma proporção da variação do volume das atividades 17, 18.
Segundo Abrahão JC (2005), presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNS), cerca de 30% dos custos de uma unidade hospitalar são destinados ao consumo de materiais médico-hospitalares e medicamentos 19. Por conseguinte, o custo dos medicamentos é o fulcro da equação quando os recursos são escassos tornando a gestão dos mesmos preponderante para qualquer avanço e melhoria na assistência à saúde. Uma gestão hospitalar conduzida de forma ética e transparente e com controle dos custos, sem o comprometimento dos resultados, é o desejável 20.
Custeio baseado em atividades - curva ABC
Um centro de custos na gestão hospitalar deve compreender: uma unidade de negócio autônomo, uma fonte geradora de custos, uma identidade de objetivos, uma unidade de mensuração específica e homogeneidade funcional 21. É fundamental, para a gestão de uma unidade hospitalar, a identificação e a compreensão do comportamento dos custos na aquisição de medicamentos 22.
O sistema de gestão centrado no método Custeio Baseado em Atividades, denominado ABC (Activity Based Costing), foi concebido por um homem chamado Dickie, da General Eletric, que, a partir de análise empírica, observou que apenas 15% dos itens mantidos em estoque representavam cerca de 65% do valor total imobilizado, o que constituiu o grupo A. Outros 20% dos itens equivaliam a quase 20% do valor dos estoques e foram chamados de B. Os demais 65% dos itens correspondiam a apenas 15% do total imobilizado e foram denominados grupo C. Os custos dos itens constituem pontos que, classificados por grupos e colocados em diagrama, descrevem a curva ABC 15, 23, 24.
A construção da curva ABC, a partir da relação de itens ordenados pelo valor de custo, obtidos de forma simplificada, para certo período, segue os seguintes passos:
• Calculam-se os valores globais de consumo para cada item de compra, no período considerado, multiplicando o preço unitário do item pelo número de unidades compradas em cada cotação no período;
• Os valores de cada item são colocados em ordem crescente;
• Calcula-se o total acumulado despendido somando-se os valores globais de cada item, anotando-se os valores após a adição de cada cotação, até se obter o valor total consumido;
• Calcula-se o valor percentual de gasto de cada item dividindo-se o seu gasto pelo total de recursos gastos;
• Da mesma forma que no terceiro item listado, efetua-se o cálculo de percentagens acumuladas;
• Definem-se os itens A, B e C.
Este método permite um rastreamento mais preciso do custeio de produtos, determinando sobre quais convém, a um centro de custos hospitalar de suprimentos, manter o controle específico dos estoques 15.
Assim, pelo método ABC, recomenda-se que apenas os itens do primeiro grupo, os da curva A, devem receber um controle rígido dentro da concepção do sistema de administração por exceção, ou seja, os compradores de medicamentos mantêm seus gerentes de suprimentos informados apenas dos eventos excepcionais que requerem tratamento especial ou decisões da diretoria. Os controles sobre os demais itens poderão ser menos rígidos 24, 25.
A utilização do controle de custos por este método fornece ao gestor uma indicação confiável sobre a variação dos custos diretos em longo prazo, que é relevante para o planejamento estratégico da unidade hospitalar 18, 24.
Comércio eletrônico, marketplaces & e-procurement
A constante evolução tecnológica na infra-estrutura de telecomunicações está rapidamente transformando a forma de negócios no mercado mundial, destacando a internet como o meio mais eficiente, rápido e de menor custo para o comércio eletrônico 14, 26.
O comércio eletrônico não trata apenas de transações de compras e vendas pela internet. É uma estratégia de redefinição dos antigos modelos de negócios, com o auxílio de tecnologia para maximizar o valor do cliente e os lucros, a realização de toda a cadeia de valor dos processos de negócio em um ambiente eletrônico 27, 28.
A utilização de comércio eletrônico na administração pública federal brasileira surgiu em virtude da Lei nº 10.520, de 17 de julho de 2002, que instituiu, no âmbito da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, nos termos do art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, modalidade de licitação denominada pregão, para aquisição de bens e serviços comuns e dos decretos presidenciais nº 5.450, de 31 de maio de 2005, tornando imprescindível o uso do pregão eletrônico para compras de bens e serviços comuns, por meio do Portal de Compras do Governo Federal (www.comprasnet.gov.br), vinculado ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão 29.
Atualmente existem distintas formas da prática do comércio eletrônico entre diversas partes interessadas. Para exemplificar o conceito, três transações básicas encontram-se na Tabela 1.
O modelo B2B tem tido um desempenho superior às outras formas de negócio eletrônico e neste estudo é o único de relevância que converge diretamente para a análise de comércio eletrônico de medicamentos praticado por uma rede de hospitais do SUS e uma cadeia de fornecedores 31.
Os principais fatores que apontam as vantagens do B2B são:
• Integração da cadeia de suprimento;
• Aumento dos canais de vendas;
• Aumento da competitividade das empresas;
• Acesso a novos fornecedores: ganho de produtividade empresarial;
• Diminuição do ciclo de compras (disponibilidade de operação sete dias da semana por 24 horas por dia);
• Rapidez na realização dos processos;
• Redução da incidência de erros nos processos;
• Redução de circulação física de documentos;
• Redução no custo do processamento de uma compra;
• Redução de custos em todos os processos realizados com auxílio da internet;
• Menor custo para troca de informação entre parceiros;
• Aumento do escopo geográfico: fornecedores e clientes podem vir de qualquer lugar;
• Redução de custos operacionais 31, 32.
A denominação no B2B no espaço virtual, em que se realizam as negociações, se chama marketplaces, isto é, locais de negócios 33, 34. Segundo Thelwall, estes marketplaces podem ser classificados como marketplace público e marketplace privado e, também, caracterizados em horizontal (geral) e vertical (específico) 35.
O marketplace público liga múltiplas entidades compradoras e fornecedoras públicas e/ou privadas, cujo foco é a geração de receitas e lucros por meio das contratações de bens e serviços 35, 36, 37.
O marketplace privado é normalmente administrado por uma única companhia e aberto aos fornecedores e parceiros comerciais dos convidados da empresa 35. Exemplos deste modelo são: Global Healthcare Exchange (GHX) e Bionexo do Brasil 38, 39.
O marketplace horizontal se caracteriza pelo envolvimento de vários fornecedores de diferentes setores da economia e compradores dos mais variados interesses, negociando em uma ampla gama de segmentos. Tendem a especializar-se nas transações de compra e venda de bens e serviços indiretos 35.
O marketplace vertical se caracteriza pelo envolvimento de vários fornecedores com vários compradores que trabalham dentro de um mesmo setor da economia, em um mercado especializado. Incluem geralmente serviços de valor agregado específicos do segmento. Tendem a especializar-se nas transações de compra e venda de bens e serviços diretos 35.
O COMPRASNET, do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, é um exemplo de marketplace público horizontal 29. O marketplace privado vertical é o espaço virtual no qual se realizam as negociações aplicadas neste estudo, ou seja, a análise de comércio eletrônico de medicamentos praticado por uma rede de hospitais do SUS com uma cadeia de fornecedores.
O conceito de procurement está relacionado a suprimentos, consistindo em ações de planejamento de aquisição, identificação, compra, controle de estoque, inspeção de recebimento e operações de estocagem. Inclui ações de logística de recebimento, compras, análise de custo e controle de estoque 21, 34, 40. Já o e-procurement, ou o eletronic procurement, é a aquisição direta ou indireta de produtos e serviços utilizando a internet e novas tecnologias para facilitar um fluxo contínuo e completo de atividades estratégicas de procurement, por meio da conexão entre compradores e fornecedores. Inclui ferramentas e sistemas de inteligência de negócios que aumentam a capacidade de resposta e de análise em uma organização 41, 42.
O e-procurement, que já está bem caracterizado, disseminado e desenvolvido em outros setores da economia, por exemplo, na construção civil, ainda engatinha na área hospitalar. A relação comercial que se estabelece entre o setor hospitalar e a rede de fornecedores de suprimentos hospitalares é propícia e adequada à utilização do eprocurement 6, 32.
O e-procurement não é uma revolução tecnológica que vem ocorrendo, mas sim uma mudança de negócios facilitada pela tecnologia e se apresenta como uma nova alternativa no controle de custos na gestão hospitalar, como uma forma de racionalização de gastos com medicamentos 43, o que constitui uma das premissas da atuação da farmácia hospitalar.
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